[별지 제4호서식]

협의내용 반영 결과 통보서

1. 사업개요

가. 사업명:

나. 사업장 위치:

다. 사업시행자(전화번호):

라. 착공예정일(준공예정일):

마. 승인기관명:

2. 사업계획등 (승인)내용

구 분	협의내용	사업계획(승인) 내용	협의내용 반영서류	비고

3. 참고사항

작성요령

1. 사업계획 (승인)내용란에는 시행방법, 시행시기 등 승인내용을 구체적으로 제시합니다.

2. 협의내용 반영서류란은 협의항목별로 설계보고서･설계도면･예산서 등(이하 "설계보고서등"이라 한다)의 반영서류명과 협의내용이 반영된 해당 서류의 페이지를 적고, 설계보고서등에 반영하지 못하였거나 반영할 사항이 아닌 내용인 경우에는 반영 여부를 확인할 수 있는 서류명을 적으며, 그 서류의 사본을 첨부합니다.

3. 비고 란에는 협의내용을 반영하지 못한 경우 그 사유를 구체적으로 적고, 이를 확인할 수 있는 서류를 첨부합니다.

4. 참고사항 란에는 ｢자연환경보전법｣ 제46조제2항제1호 및 제47조제1항에 따른 생태계보전협력금의 부과대상임을 시･도에 통보한 날짜 및 대상기관(부서명 포함)을 적습니다.