[별지 제1호 서식]

현장 수거(채취)물 목록
연번	수거(채취)물	수량	수거(채취)장소	채취자	채취시간	감정기관	최종결과
1	전기 족욕기	1	강남구 논현로404길(역삼동) 정안빌딩 2층 명인한의원	이경배	10분	강남소방서	시즈히터 과열 및 서모스텟 탄화 확인
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소유자(인계자) : 정 인 성 (인)
2014년 12월 21일 인수자 : 김 환 (인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]