[별지 제1호 서식]

현장 수거(채취)물 목록
연번	수거(채취)물	수량	수거(채취)장소	채취자	채취시간	감정기관	최종결과
1	보일러실 멀티탭 및 플러그	1	강남구 논현로155길 6(신사동 585-5) 1층 SJ보석	김 환	10분	강남소방서	멀티탭 및 플러그 단락 확인
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소유자(인계자) : 정 인 성 (인)
2014년 12월 21일 인수자 : 김 환 (인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]