[별지 제1호 서식]

현장 수거(채취)물 목록
연번	수거(채취)물	수량	수거(채취)장소	채취자	채취시간	감정기관	최종결과
1	멀티콘센트	1	강동구 성안로3길 14(성내동) 먹태 음식점	이주영	‘15.4.2512:00	강동소방서	전기적요인
2			이하여백
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관리자(인계자) : 김 태 균 (인)
2015년 4월 25일 인수자 : 소방장 이 주 영 (인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]