[별지 제1호 서식]

현장 수거(채취)물 목록
연번	수거(채취)물	수량	수거(채취)장소	채취자	채취시간	감정기관	최종결과
1	인입배선 단란흔	1	동대문구 제기로 67-6 (청량리동) 지붕 처마속	임성태	‘16.4.26 13:00	전기안전공사	전기누전에 의한 단락
2		이	하	여		백
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관리자(인계자) : 정 순 이 (인)
2016년 4월 26일 인수자 : 소방위 임 성 태 (인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]