[별지 제1호 서식]

현장 수거(채취)물 목록
연번	수거(채취)물	수량	수거(채취)장소	채취자	채취시간	감정기관	최종결과
1	멀티탭(2구형)	1	개봉동 아스톤빌 301호	김동주 현성민	11.13(금) 23:00경	자체감정	과부하에 따른 전원코드 접속부 발열
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관리자(인계자) : 김 경 현 (인)
2015년 11월 13일 인수자 : 재난조사(원인) 소방장 김 동 주 (인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]