[별지 제3호서식]

(앞 쪽)

행정정보 공동이용 사전동의서

※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 기재합니다.                                                       [ 사전동의번호 :                   ]

1. 공동이용의 목적(공동이용을 통하여 처리하는 사무) : 대금수령

2. 공동이용 대상 행정정보

공동이용 행정정보	동의여부
국세납세증명서	동의 ( ◯ ) 부동의 ( )
지방세 증명서	동의 ( ◯ ) 부동의 ( )
지방세 세목별 과세(납세)증명서(자동차세)	동의 ( ) 부동의 ( )

3. 이용기관의 명칭 : 서울특별시 암사아리수정수센터

본인은 이 건 사무의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항 또는 제22조의2 제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 민원담당자가 전자적으로 귀하의 정보를 확인하는 것에 동의합니다.

년    월   일

동의인 성        명 :

주민등록번호 :

전 화 번 호 :

( 서명 또는 날인 )

210㎜×297㎜

60g/㎡(재활용품)

(뒷 쪽)

<기재 요령>

“1. 공동이용의 목적”란의 작성 방법

� 민원을 신청하신 분 또는 민원처리 담당자가 공동이용을 통하여 처리할 민원업무를 기재합니다.

예시) 신용보증업무

“2. 공동이용 대상 행정정보”란의 작성 방법

가. “공동이용 행정정보”란에는 해당 민원사무를 처리하기 위하여 공동이용하도록 승인을 얻은 행정정보를 이용기관이 인쇄하거나 민원을 신청할 때에 그 민원처리 담당자가 기재하도록 합니다.

예) 주민등록등(초)본

나. 민원을 신청하신 분이 동의하는 행정정보의 “동의” 또는 “부동의” 의 (  ) 에 v표를 합니다.

※ 동의를 표시한 행정정보만 민원처리 담당자가 전자적으로 확인할 수 있으며, 동의하시지 않은 행정정보에 대하여는 민원을 신청하신 분이 그에 해당하는 서류를 제출하셔야 합니다.

“3. 이용기관의 명칭”란 작성 방법

� 민원을 신청하신 분이 동의한 행정정보에 대하여 동의공동이용을 통하여 민원을 처리하는 이용기관의 명칭을 그 민원처리 담당자가 기재합니다.

“4. “성명”, “주민등록번호” 및 “전화번호”란 작성 방법

� 민원을 신청하신 분이 본인의 성명 및 주민등록번호와 직장․자택․휴대폰 전화번호 중 하나 이상을 기재합니다.