<행정전자서명 신청양식-1>

접수번호

행정전자서명 신청서(개인용)
*소속 (기관명)
*이 름				직 급
*주 민 번 호				*E-Mail
전 화 번 호	Tel			*H.P
*신 청 구 분	구 분		■ 유 선 ■ 무 선
	재발급 사유		□ 인증정보 노출 ■ 소속기관 변경 □ 저장매체파손 또는 비밀번호 분실 □ 기타 ( )
	활용업무시스템 (공공기관사용자)		■ 행정정보공동이용 □ 전자문서유통시스템
*개인 정보 취급	( ■동의함) ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의 합니다
	( ■동의함) ※ 개인정보보호법 제24조 1항(고유식별정보의 처리 제한)에 의거하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호)를 제공할 것을 동의 합니다.
상기와 같이 행정전자서명인증서비스를 신청합니다. 행정전자서명인증업무 지침을 준수하며, 본 신청서 관련정보를 인증업무에 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 : 서명 또는 (인)
위와 같이 행정전자서명 인증서 신청을 확인합니다. 2014년 월 일 확인부서장 : 서명 또는 (인) (행정안전부 장관) 귀하