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<행정전자서명 신청양식-1>

접수번호

행정전자서명 신청서(개인용)
*소속 (기관명, 부서명)	서부도로사업소(시설보수과) ※ 예시 : 기관명부터 부서명까지 상세 기재
*이 름	이동섭			직 급	시설7
*주민등록번호	**************			*E-mail	lds0420@seoul.go.kr
전 화 번 호	Tel	02-300-8374		*휴대전화	*************
*신 청 구 분	구 분		^□ 유 선 ^□ 무 선
	재발급 사유		□ 인증정보 노출 V□ 소속기관 변경 □ 저장매체파손 또는 비밀번호 분실 ^□ 기타 ( 재발행 )
	활용업무시스템 (공공기관사용자)		^□ 행정정보공동이용 ^□ 전자문서유통시스템
*개인정보취급	필수항목 : ( ^□V동의함, □ 동의하지 않음 ) 선택항목 : ( ^□ V동의함, □ 동의하지 않음 ) ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의합니다
	고유식별정보 : ( ^□V 동의함, □동의하지 않음) ※ 개인정보보호법 제24조 1항(고유식별정보의 처리 제한)에 의거하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용에 대해 동의합니다.
상기와 같이 행정전자서명인증서비스를 신청합니다. 행정전자서명인증업무 지침을 준수하며, 본 신청서 관련정보를 인증업무에 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 : 이동섭 서명 또는 (인)
위와 같이 행정전자서명 인증서 신청을 확인합니다. 2016 년 5 월 일 확인부서장 : 신동헌 서명 또는 (인) (안전행정부 장관) 귀하