<행정전자서명 신청양식-1>

접수번호

행정전자서명 신청서(개인용)
소속 (기관명)	성동도로사업소 관리단속과
이 름	이 온 나			직 급	행정 7급
주 민 번 호	**************			E-Mail	jjj3356@ seoul.go.kr
전 화 번 호	Tel	02)2210-1523		H.P.	*************
신 청 구 분	구 분		□ 유 선 □ 무 선
	재발급 사유		□ 인증정보 노출 □ 소속기관 변경 □ 저장매체파손 또는 비밀번호 분실 □ 기타 ( )
	활용업무시스템 (공공기관사용자)		□ 행정정보공동이용 □ 전자문서유통시스템
상기와 같이 행정전자서명인증서비스를 신청합니다. 행정전자서명인증업무지침을 준수하며, 본 신청서 관련 정보를 인증업무에 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 : 이 온 나 서명 또는 (인)
위와 같이 행정전자서명 인증서 신청을 확인합니다. 2012 년 7 월 10 일 확인부서장 : 서명 또는 (인) (등록기관 기관장) 귀하

※  공문서 붙임으로 본 신청서를 제출할 경우, 확인부서장 서명 또는 (인)은 생략 가능함.