[별지 458]
■ 전기사업법 시행규칙 [별지 제37호서식]
전기안전관리자	[ ] 선임	신고서
[∨] 해임
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	3일
①업체코드
신고인	(상주) ［ ］전기사업자 ［∨］자가용전기설비의 소유자ㆍ점유자	② 법인등록번호 (사업자등록번호)	110-83-01032	③ 회사명 또는 상호	서울시 서부도로사업소
④ 주소	서울시 마포구 가양대로 203 (상암동)
⑤ 대표자 성명	김만수	⑥ 전화번호
(위탁사업자) ［ ］전기안전관리전문 ［ ］시설물관리전문	⑦ 등록번호 (사업자등록번호)		⑧ 회사명 또는 상호
⑨ 주소
⑩ 대표자 성명		⑪ 전화번호
전기설비	⑫ 설치장소의 주소	서울시 중구 장충동2가 산7-22 남산2호터널
⑬ 수전설비	용 량	750 ×2 ㎾	전 압	22,900V
계약종별	일반용및가로등용	사용개시일
⑭ 발전설비	상 용	㎾	전 압	V
비 상 용	㎾	전 압	V
신에너지 및 재생 에너지	태양에너지	㎾	전 압	V
연료전지	㎾	전 압	V
기타( )	㎾	전 압	V
⑮ 그 밖의 설비 (심야ㆍ휴지설비 등)	용 량	㎾	전 압	V
용 도		휴지기간
전기안전 관 리 자	⑯ 선임ㆍ해임 구분	⑰ 성 명	⑱ 주민등록번호	⑲ 기술자격사항	⑳ 선임ㆍ해임일	㉑ 구 분
해임	신승우	##############	전기산업기사	2014.5.30
「전기사업법」 제73조의2제1항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 위와 같이 전기안전관리자의 [ ]선임 [ ∨ ]해임을 신고합니다.
2014 년 5 월 일
신고인 서울시 서부도로사업소장 (서명 또는 인)
전력기술인단체장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

		(뒤 쪽)
첨부서류	1. 선임신고 가. 선임되는 전기안전관리자의 국가기술자격증 1부 나. 선임되는 전기안전관리자의 재직증명서와 실무경력증명서(해당자만 첨부합니다) 또는 그 증명서류 1부 다. 선임되는 전기안전관리자의 졸업증명서 또는 교육이수증(「전기사업법 시행규칙」 제42조에 해당하는 자만 첨부합니다) 1부 라. 전기안전관리위탁계약서 사본(「전기사업법」 제73조제2항에 해당하는 자만 첨부합니다) 1부 2. 해임신고: 전기안전관리자의 직무대행자 지정서 사본(후임자의 선임 없이 해임하는 경우만 해당합니다) 1부		수수료 없 음
작성방법
1. 전기사업자나 자가용전기설비의 소유자 또는 점유자가 신고하는 경우에는 ②란부터 ⑥란까지 적고, 안전관리업무를 위탁받은 자가 신고하는 경우에는 ②란부터 ⑪란까지 적습니다. 2. ②란은 법인사업자는 법인등록번호를 적고, 개인사업자는 사업자등록번호를 적습니다. 3. ⑦란은 안전관리업무를 위탁받은 자는 등록번호를 적고, 시설물관리업무를 위탁받은 자는 사업자등록번호를 적습니다. 4. ⑮란은 심야전력, 휴지설비 등을 적으며, 용도란은 계절용, 농사용, 심야용 등으로 적습니다. 5. ㉑란은 분야별 안전관리자 또는 안전관리보조원으로 적습니다.