등록 번호	한파대비 쪽방주민 생활실태 긴급점검표
2014 -
인적사항	○ 조사일시 : 20 년 월 일 ○ 조 사 자 :
	성 명		성 별	□남 □여		생년월일
	주 소	/ 주민등록지 : (건물주 성명 : / 관리인 성명 : )
	연 락 처	본인)			특기사항
		지인)
분 류	보장구분	□ 일반 수급자 □ 조건부 수급자 □ 차상위계층 □ 비수급빈곤 □ 기 타
	세대유형	□ 가 족 □ 단 독 □ 기 타 ※ 구성원 :
생활상태	경제상황 (소득)	□ 무 □ 유 (월 만원)
	근로유형	□ 폐지수집 □ 단순 가내공업(소일거리) □ 일당잡부 □ 공공근로 □ 특별자활근로 □ 지역자활센터 출근 □ 구청(자활근로) 출근 □ 노점 □ 민간 취업 □ 기타 ( ) □ 근로활동 안함
	주거상황	□ 전․월세 (보증금 만원 / 월 만원 ) □ 일세( 만원) □ 무 료 □ 기타
	난방	□ 연탄 □ 기름 □ 도시가스 □ 전기장판 □ 기타( ) □ 노후전열기구 사용 실태( ) 난로, 장판, 온풍기 등
건강상태	질병유무	□ 무 □ 유 :		병원연계필요			□ 무 □ 유 :
	의 료	□ 건강보험 □ 의료급여 □ 무보험
	장애유형	□ 무 □ 유 :
	장애등록	□ 무 □ 유 :
주민등록 유무	□ 유 □ 무( □말소 □분실 □무 호적 □신용불량)
최종판단 (특별관리대상 필요)	□ 무 □ 유( □생계보호 □안전조치 □병원진료 □기타)
서비스 지원건의 및 요구사항