연번23

학습동아리 수시 활동보고서(23)

<간호1과 42병동>

동아리명

24시간 C.C.T.V. 작동 중! (Closed Care & Timeless View!)

과   제

◦ 어린이 병원 상반기 환자 안전사고 유형 공유

추진실적

(성  과)

⦁서울시 어린이 병원 상반기 (1,2분기) 환자 안전사고 보고 공유

□ 일시 : 2021.10.05.(화) 13:00 ~ 13:30

□ 장소 : 42병동 간호사실

□ 참석자 : 김수정 팀장님 외 병동간호사 8명

□ 참고 내용

※ QI 감염관리실 1,2 분기 환자안전 보고 현황 및 개선활동 보고서

- 기 간: '21. 1. 1. ~ 6. 30.

- 근 거: 어린이병원 인증 지침 2.3 『환자안전 보고체계 운영』

'21년 환자안전 보고체계 운영 계획 보고(간호1과-79, ’21.1.25)

- 대 상: 외래 및 입원환자

- 총 평: 1분기 위해사건은 총 3건으로 화상, 이물질 흡인, 골절 발생

2분기에 위해사건 미 발생

근접오류 보고건수는 1분기에 비해 2분기에 27.8% 증가

근접오류에 대한 직원의 관심이 증가하고, 재직직원 필수교육을

통해 보고의 중요성을 인지한 결과로 보임

회의 사진	회의 자료

추진실적

(성  과)

○ 등급별 분류 현황

(단위: 건)

사고유형	등급분류	합계	1분기	2분기	3분기	4분기
합계		82	36	46	0	0
근 접 오 류	Level 0	65	29	36
	Level 1	10	4	6
	Level 2	4	-	4
위해사건	Level 3	2	2	-
	Level 4	1	1	-
적신호사건	Level 5	-	-	-
	Level 6	-	-	-

○ 위해사건 보고 발생건수: 총 3건

- 문제유형: 화상, 이물질 흡인(치경파손), 골절 각 1건씩 발생함.

연번	보고 부서	발생 (발견)일	발생시 보고 (전자결재일 기준)	등급분류	사고유형
1	OO병동	‘21. 01. 01.	‘21. 01. 04.	Level 3	화 상 (왼쪽손가락)
2	O 과	‘21. 03. 23.	‘21. 03. 26.	Level 3	이물질 흡인 (치경파손)
3	OO병동	‘21. 03. 26.	‘21. 03. 29.	Level 4	골 절 (우측대퇴)

○ 최근 3년간 환자안전보고 유형별·등급별 현황

연도별	합계(건)	근접오류			위해사건		적신호사건
		Level 0	Level 1	Level 2	Level 3	Level 4	Level 5	Level 6
‘20	69	48	12	3	2	4	-	-
‘19	75	37	23	5	1	9	-	-
‘18	123	82	22	12	4	3	-	-

향후계획

◦ 중대한 환자안전사고 의무보고 온라인 교육Ⅵ (환자 안전 법)

연번23

학습동아리 회의록(23)

- 24시간 쉬지 않고 항상 지켜줄게! - 24시간 C.C.T.V. 작동 중! (Closed Care & Timeless View!)				총 무		회 장
				최연수		김수정
일 시	2021년 10월 05일(화요일)			시 간	13:00 ~ 13:30 (30분)
장 소	42병동 간호사실
참 석 자	9명 (김수정 팀장님, 김혜경, 안정연, 배주은, 한미연, 최연수, 이지혜, 채민지)
토론주제	어린이 병원 상반기 (1,2분기) 환자 안전사고 유형 공유
토론결과	∙ 어린이 병원 환자 안전사고 보고 현황 및 개선 활동 파악
세 부 토 론 내 용
발 언 자			주 요 발 언 내 용
직 급		성 명
간호 6급 (팀장)		김수정	오늘 회의는 서울시 어린이 병원 상반기(1,2분기) QI감염관리실에서 운영하고 있는 환자 안전사고 보고 현황과 개선 활동에 대해 정보를 공유하고 논의하고자 합니다. 어린이 병원은 현재 환자 안전사고 발생현황에 대한 지속적인 모니터링을 실시함으로써 원인 분석과 위험요인을 평가하여 개선활동을 적용하고 전 직원과 정보를 공유하여 환자안전사고를 예방하고자 환자안전 보고 현황 및 개선활동 보고하고 있습니다. 작년 42병동에서도 위해 사건이 발생하였고 시스템적으로 개선하기 위해 올해 QI와 학습 동아리 연구 주제가 환자 안전사고 예방 활동으로 근접오류 등 개선활동을 하고 있고 좀 더 다양한 사례와 근접오류를 알기 위해 병원에 전반적인 환자 안전사고 유형을 파악하고 개선사항을 논의할 필요가 있다고 생각합니다.
간호 8급		최연수	우선 일상적인 근접오류 보고를 활성화하여 보고건수를 늘려야 환자안전 문제를 파악할 수 있고, 문제에 대한 원인분석을 통해 개선활동을 함으로써 유사 사례의 위해사건을 적극적으로 예방할 수 있습니다. 병원에서 안전 교육과 보고 독려를 통해 근접오류 보고가 활성화되어 보고건수 늘어 1분기 36건에서 2분기 때 46건으로 27.8% 증가되어 직원 인식이 높아졌음을 알 수 있습니다.

간호 6급	김혜경	2분기에는 근접오류 보고 건수도 높아졌고 2분기에 위해사건 또한 미 발생 하였습니다. 이는 근접오류에 대한 직원의 관심이 증가하고, 재직직원 필수교육을 통해 보고의 중요성을 인지한 결과로 안전에 보다 관심을 갖고 주의하는 걸로 보입니다.
간호 8급	이지혜	QI 감염관리실에서 환자안전사건 발생 시 보고는 근접오류 총 82건 모두 발생 3일 이내에 EMR에 등록·보고하였고 향후에도 보고기한을 준수하도록 안내하고 특히 전입·신규자에 보고의 중요성을 강조하여 환자안전사건보고체계 운영이 원활히 진행되도 록 할 예정이라고 합니다.
간호 7급	배주은	1분기 위해사건은 총 3건으로 문제유형은 인공호흡기 가습기로 인한 화상, 치경 파손으로 인한 이물질 흡인, 기왕력 있는 환자의 골절로 다양하게 발생하였고 화상에 관련된 안전사고와 부착기구 관한 안전은 TF팀을 구성하여 FMEA 고장유형분석을 시행하였습 니다.
간호 6급 (팀장님)	김수정	계속적으로 환자 안전관리 자체 모니터링 실시하고 병동, 외래, 치료실, 공급실 등 28개소를 대상으로 매월, 환자안전관리점검표에 의거 자체점검으로 안전점검을 시행하고 있습니다. 매월 예방 교육을 시행하고 있어 환자 안전에 힘쓰고 있습니다. 앞으로도 환자 안전사고 보고 및 개선활동 보고서를 통해 현황을 파악하고 안전사고에 앞으로도 주의하여 주시길 바라겠습니다. 이상으로 회의를 마치겠습니다.