학습동아리 수시 활동보고서(20차)

동아리명

DMZ 바이러스 (바이러스 비무장지대) 부제:365일 안전한 병동

과   제

□ 의료정보관리 (업무지침 12차)

추진실적

(성  과)

❑ 의료정보관리 교육 (업무지침 (12장))

- 일    시 : 2016년 11월 09일 (수) 15:00 ~ 16:00

- 장    소 : 32병동 내 간호사 스테이션

- 교육강사 : 32병동 팀장 곽명순 (간호6급)

32병동 간호사 은방울 (간호8급)

- 교육대상 : 병동직원 8명

- 교육방법 : 업무지침집 및 교육자료 배포

- 내    용 :

1. 의무기록 작성 기준 (업무지침집 검토)

∙ 모든 의무기록지는 환자이름, 등록번호, 작성일자, 작성자의 서면

필수기록

∙ 의무기록 순서

퇴원요약지 → 입원기록지 → 경과기록지 → 협의진료기록지

→ 의사처치지시지 → 각종검사기록지 → 치료기록지 → 간호기록지

→ 간호정보조사지 → 동의서 → 외래초진기록지

2. 의무기록 보관, 유지 및 파기방법

∙ 의무기록실에서 보관관리 기간은 10년(특별사유없이 폐기안함)

∙ 의무기록실 직원 및 병원장이 권한을 인정하는 의무기록위원회에서

승인을 득한 후 서울특별시 정보공개정책과로 이관

3. 의무기록 대출, 열람 및 반납절차

∙ 의무기록의 원내 대출이 가능한 경우

진료, 의료청구심사, 진단서 작성 및 의무기록사본 발급 요청, 연구용

∙ 대출 및 반납

반납 외래진료용 대출은 당일반납, 퇴원의무기록의 반납은 퇴원 후

48시간이내

4. 의무기록 사본 발급 절차

∙ 의무기록 발급 신청서 작성 → 해당의무기록을 의무기록실에 송부

→ 의무기록사본을 발급하여 원무팀 접수처에 내림  → 원무팀

접수처에 구비서류 제출 후 사본 수령

5. 의무기록 접근 권한 관리

∙ 병동간호사: 입원환자의 기록 및 열람의 권한

6.간호기록 인증조사 항목

∙ 욕창, 낙상, 통증평가지, 간호정보조사지: 입원 24 시간 이내 작성

∙ 간호기록지

기록 끝날 때 마침표(.) 찍기, 기록 오류시 빨간 볼펜으로 2줄 긋고

오른쪽 상단에 error 서명하기

∙ 전과, 전동기록

전동 이유 간호 기록

전동기록지에 환아 초기 간호정보, 간호문제, 부착기구, 투약관리 등에

작성 후 사항등을 인계함.

향후계획

□ 교육 활동 후 의료정보 관리에 대해 재검토 하며 인증 기준에 맞는

업무를 수행함