■ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙 별지 제2호 서식

제       호

학교 밖 청소년 지원센터 지정서

1. 기  관  명:

2. 사업자등록번호:

3. 성명(대표자):                      (생년월일 :                 )

4. 주소:                              (전화번호 :                 )

5. 센터 소재지:

「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 학교 밖 청소년 지원센터로 지정합니다.

년       월       일

시‧도지사 시‧군‧구청장	직인

210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]