[붙임 1]

하트세이버 수여대상자 추천 서식(예시1)

하트세이버 수여대상자 추천서
추 천 대상자	소 속		계 급
	성 명		생년월일
	주 소
위 직원(사람)을 하트세이버 수여 대상자로 추천합니다. 2014년 월 일 ○ ○ ○ ○ 소 방 서 장
붙 임 1. 구급활동 개요서 1부 2. 구급활동일지 사본 1부. 3. 심폐정지환자 응급처치 세부 상황표 사본 1부. 4. 환자 심전도 기록지(EKG) 사본 1부

[붙임 2]

하트세이버 수여대상자 추천 서식(예시2)

하트세이버 수여대상자 추천서
추 천 대상자	소 속		계 급
	성 명		생년월일
	주 소
위 구급대원(시민)을 하트세이버 수여 대상자로 추천합니다. 2014년 월 일 ○ ○ ○ ○ 병원장
붙 임 1. 구급활동 개요서 1부 2. 구급활동일지 사본 1부. 3. 심폐정지환자 응급처치 세부 상황표 사본 1부. 4. 환자 심전도 기록지(EKG) 사본 1부 5. 의사소견서 1부 6. 병원에서 작성한 자료 중 환자의 상태 및 구급활동상황을 직․간접 으로 증빙할 수 있는 자료 1부.

[붙임 3]

구급활동 개요 서식(예시)

구급활동 개요서
출동일시	2014. 3. 3.(월) 13:41
출동장소	서울시 중랑구 퇴계로26길 52
수 혜 자	성 명	홍길동	생년월일	1952. 4. 11.
의료자료	이송병원	서울대병원	담당의사	김철수
주 요 활 동 내 용
가. 소생개요 : 목격자(직장동료) 말에 의하면 환자 신고전 식당에서 식사 도중 갑자기 쓰러지는 모습을 목격하고 119신고함. 구급대원 현장도착하여 환자평가 한바 의식/호흡/맥박 없는 상태로 즉시 CPR실시하며 AED분석한바 심 실세동 확인되어 제세동 1회 실시하고 CPR 1주기 시행하여 환자 자발 호흡 및 순환회복 되어 구급차로 옮긴 후 병원 이송함. 나. 환자 직업 : 무직 다. 환자(보호자)연락처 : ############# 라. 환자회복여부 : 완전회복(부분회복) 1) 수화자 직위/성명 : 응급의학과전문의 김철수 2) 환자 현재 상태 : 병원 치료후 3.23.(일) 퇴원하여 정상생활하고 있다함. 마. 구급활동 내용 1) 13:41 : 출동접수 2) 13:45 : 현장도착, 환자평가한바 의식/호흡/맥박 없어 즉시 CPR실시함 3) 13:46 : AED분석(심실세동) 4) 13:46 : 1st shock 실시 후 CPR 30:2 실시 5) 13:48 : AED분석(심실세동) 6) 13:48 : 2nd shock 실시 후 CPR 30:2 실시 7) 13:50 : AED분석(정상리듬 및 자발호흡회복) 8) 13:51 : 환자 BVM 산소투여 및 EKG Monitoring 실시하며 구급차로 옮김 9) 13:56 : 병원 도착 후 의료진에 환자 인계

[붙임 4]

일반인 하트세이버 관리카드 서식(예시)

일반인 하트세이버 관리카드
사진	성 명
	생년월일	. . . ( 세)		활동일자		. . .
	주 소
직업(직장)	공무원(대전광역시청 근무)
구급대원	○○소방서 ○○119안전센터 소방교 ○○○(경방), 소방사 ○○○(기관)
소 생 자	○○○ ( 세), 하트세이버와의 관계 기재
이송병원			담당의사
소생개요	전체적인 내용을 확인할 수 있도록 육하원칙에 의거 간결하게 기재
특이사항

[붙임 5]

심정지 소생자 관리카드 서식(예시)

심정지 소생자 관리카드
사진	성 명
	생년월일	. . . ( 세)		소생일자		. . .
	주 소
직업(직장)	공무원(대전광역시청 근무)
구급대원	○○소방서 ○○119안전센터 소방교 ○○○(경방), 소방사 ○○○(기관)
일 반 인	○○○ ( 세), 소생자와의 관계 기재
이송병원			담당의사
소생개요	전체적인 내용을 확인할 수 있도록 육하원칙에 의거 간결하게 기재
특이사항