서식1		어린이놀이시설 안전점검표

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놀이시설번호		27647		(부대시설 및 바닥재 ) 안전점검표		점검자		성명	홍 정 표
놀이시설명		간데메공원놀이터						전화	02)3783-5919
점 검 항 목 (예시)				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
놀이터에 합격증은 붙어 있을 것				○
파손여부 (가로등, 울타리, 벤치의자, 쓰레기통, 표지판 등)				○
목재로 되어 있는부분의 갈라져 있어 손발등이 끼지 않을것				○
놀이터 안에 전기, 고압선, 유독물질, 유리조각, 돌부리 등의 위험물질 존재				○
유실 모래의 보충 및 굳은 모래				○
바닥재(고무 또는 포설재)의 경화, 손상				○
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 청결상태, 위험물질 등 적재물, 놀이시설에 장애물, 배수로 쓰레기 막힘, 입구 주차상태 등 즉시 조치가 가능한 경우, 모래의 쏠림 및 굳은 모래 부수기
	수리필요		ㅇ 위험가능성이 있는 틈, 헐거움, 날카로움 등이 생길 가능성이 있거나, 베어링의 윤할, 도장상태 불량, 유실모래 보충, 바닥재의 손상, 안전관련 표시 훼손 시
	안전진단		ㅇ 놀이기구에 노후가 심하거나, 휘어짐, 틀어짐, 흔들림 등 변형, 바닥재의 경화 등

놀이시설번호		27647		( 조합놀이대,미끄럼틀 ) 안전점검표 * 미끄럼틀 및 오르는 기구 등 두가지 이상이 결합된 형태		점검자		성명	홍 정 표
놀이시설명		간데메공원놀이터						전화	02)3783-5919
점 검 항 목				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
파손여부 (계단, 울타리, 난간, 슬라이드표면, 가로대, 금속의 휘어짐 등)				○
도착지점의 물 고임 여부				○
신체부위가 낄 수 있는 틈새의 존재				○
녹슨 부분은 없는가				○
슬라이드 표면 매끄러울것				○
페인트 칠이 벗겨진 곳은 없는가				○
돌출부나 거친면은 없는가				○
볼트나 나사가 풀리지 않았는가				○
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 도착지점 흑 및 물의 존재, 나사의 풀림 등
	수리필요		ㅇ 보호벽, 난간의 파손, 계단의 파손, 활강지점 요철 및 파손, 부식 및 녹 발생, 손잡이의 파손(갈라짐, 휘어짐, 엉킴, 벗겨짐), 금 및 오르는 부분 바닥면의 패임, 돌출부나 거친 면의 존재
	안전진단		ㅇ 신체가 낄 수 있는 틈새의 존재, 플랫폼의 이상 징후(균열, 파손, 흔들림) 등

놀이시설번호		27647		( 그 네 ) 안전점검표		점검자		성명	홍 정 표
놀이시설명		간데메공원놀이터						전화	02)3783-5919
점 검 항 목				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
파손 (그네좌석, 그네 줄의 벗겨짐, 안전휀스 등)				○
그네 회동부 베어링의 윤활유 주입상태				○
그네 줄의 꼬임 및 균형 상태				○
그네 체인사이에 손가락 끼지 않을 것 (8.6mm 이하일 것)				○
그네 충격구역까지 바닥재의 충분 상태, 추락시 상해가능 장애물의 존재				○
금속재질의 녹 발생 상태				○
금이 간 곳의 존재				○
페인트 칠이 벗겨짐				○
볼트나 나사가 풀림 상태				○
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 볼트, 나사의 풀림, 페인트 칠의 벗겨짐 등
	수리필요		ㅇ 고리의 풀림, 기구의 파손, 윤활유 주입상태, 그네줄의 꼬임 및 불균형, 바닥재의 충분상태, 부식 및 녹, 금, 돌출부나 거친 면의 존재 등
	안전진단		ㅇ 놀이기구의 변형, 신체부위가 낄 수 있는 틈새 등

놀이시설번호		27647		(시소) 안전점검표		점검자		성명	홍 정 표
놀이시설명		간데메공원놀이터						전화	02)3783-5919
점 검 항 목				양호, 불량(○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
시소의 무게 균형의 정확성 좌우로 흔들리지 않을 것 (각도가 기준치의 초과)				○
충격 완화용 타이어의 파손				○
시도의 왕복 운동시 소음이 없을 것				○
스프링시소일 경우 손가락이나 발가락이 끼지 않을 것 (12mm이상)				○
손잡이는 돌아가지 않을 것				○
신체부위(손, 발, 머리)가 낄 수 있는 틈새				○
금속부분의 녹슴, 목재부분의 부식				○
페인트 칠이 벗겨짐				○
볼트나 너트 등의 나사풀림				○
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 도착지점 흑 및 물의 존재, 나사의 풀림 등, 페인트 칠 벗겨짐, 나사풀림
	수리필요		ㅇ 시소의 좌우 흔들림, 손잡이의 흔들림, 녹슴 및 부식, 기구의 금, 돌출부나 거칠음 등
	안전진단		ㅇ 시소의 무게균형의 정확성 의심, 지지대와 시소판 연결부위의 원활성 및 회전성, 신체부위 끼임 틈새 등

놀이시설번호		27647		놀이시설명		간데메공원놀이터			점검자		성명	홍 정 표
놀이기구 설치현황		고무바닥재, 조합놀이대 1, 그네1, 시소1, 기타 안전표지판									전화	02)3783-5919
점검항목	점 검 결 과											지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	①관리상태 양호(○),불량(×)		②현장조치 필요 (구체적인 상태기재)					③ 검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설	○
놀이터 공통사항	○
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)	○
조합놀이대	○
그네	○
시소	○
점검항목	설치검사				정기시설검사		안전관리 교육이수			배상보험가입			안전점검 실시 및 기록보관
의무이행	○(2013. 10. 2 )				○(17. 9.)		○(18. 9. 4)			○(18. 3. 14)			○(매월, 대장있음)

서식2		자체점검 결과 통보서식 (간데메공원 → 안전담당)