피신청인 의견서

사 건 명 [사건번호]
신 청 인
피신청인	회사명 :
	주 소 :
	대표자 : (서명 또는 날인)
분쟁 담당자 연락처	○ 직 함 : ○ 성 명 : ○ 연락처 사무실 : 휴대폰 : 팩 스 : 이메일 :
붙 임	공사관련 서류

1. 공사개요(건축허가 사항)

○ 공 사 명 :

2. 피해예방 대책 시행 현황

<방음·방진·세륜(살수)시설 설치내역>

<설치 및 운영 사진자료 첨부>

3. 신청인 의견에 대한 피신청인 의견(서술)

4. 장비투입내역(예시)

. 총괄표

공사기간	공사내용	신청인과의 거리(m)	투입 장비명	비고
'00.0.0～‘00.0.0 (00일)	터파기공사		백호우, 항타기, 브레이카 등

☞ 향후 공사가 있는 경우에도 작성, 비고에 “예정”으로 기재

나. 일별 세부공사 내용(신청인이 다수인 경우 최단거리 기준)

공사일자	공사내용	신청인과의 최단거리(m)	장비별 투입내역			비고
			장비명	규격	대수/일

☞ 최초공사일로부터 현재까지 기간 중 공사가 있는 일을 기준으로 일별로 실시한 공사 내용 기재

(작업일지의 내용을 정리하여 기재하며, 작업일지는 요청시에 제출함)

5. 기타자료(해당서류 제출)

○ 환경분야 허가․신고사항

○ 지질조사서

○ 건물균열 사전·중간·최종 조사보고서

○ 발파작업일지

○ 시험발파보고서

○ 발파계측일지

○ 지하수위 변동여부 조사서

6. 대리인 선임서류

■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2012.10.26>
대리인 선임 허가신청서
접수번호		접수일		처리기간	10일
사 건
신 청 인
피신청인
대리인이 될 사람의 인적사항	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
대 리 인 선임 이유
신청인 또는 피신청인과 대리인과의 관계
「환경분쟁 조정법」 제22조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	주소
성명	(서명 또는 인)
서울특별시환경분쟁조정위원회 귀중
구비서류	증명자료 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	허 가	□	통 지
신청인			처 리 기 관 (서울환경분쟁조정위원회)			처 리 기 관 (서울환경분쟁조정위원회)			처 리 기 관 (서울환경분쟁조정위원회)			처 리 기 관 (서울환경분쟁조정위원회)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

재직증명서

○ 소    속 :

○ 직    위 :

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

○ 용    도 : 서울특별시환경분쟁조정위원회 제출용

위 사람은     년   월   일 입사하여     년   월   일 현재 당사에 재직 중임을 증명합니다.

2017.    .    .

(주)  대표이사        (인)