금연 프로그램 참여 동의서

안녕하십니까?

2018년 서울특별시 서북병원에서는 결핵병동 환자를 대상으로     금연 프로그램을 개설하였습니다.

본 프로그램은 성공적인 금연을 위해 꼭 필요한 내용을 중심

으로 운영됩니다.

여러분들의 성공적인 결핵치료를 기원하며,

본 프로그램에 참여하고자 하는 분은 본 동의서에 서약하여

주시기 바랍니다.

2018년     월    일

참   가   자 :         (서명)

확인자(주치의) :         (서명)