품질시험․검사의뢰서

문서번호 :                                       시행일자 : 2016. 08. 02

수  신 : 서울특별시 품질시험소장                 발신 : 광암아리수정수센터소장

제  목 : 품질시험․검사의뢰

①재 료 명	상수도용 여과사(0.90± 0.10mm)
②시험검사․종목	유효경, 균등계수,최대경,최소경				③ 재고량 (롯트의 크기)
④시료채취지명 및 장소	경기도 하남시 광암동 174번지 광암아리수정수센터네 여과지1-3지 (FAX : 3146-5309)
⑤시료채취량	500g × 3점		⑥시료채취자	6급 강석규 (인)
⑦시료채취일	2016. 08. 02		⑧시료채취 입회자	(인)
⑨공 사 명	여과지 선별 및 교체 용역
⑩발 주 자	서울특별시 광암아리수정수센터(T.3146-5340)
⑪감 리 자	-
⑫시 공 자	-
⑬시험성과 이용목적	□ 선정시험 □ 관리시험 ■ 검사시험
⑭시료내역 및 시방기준		따로붙임
서울특별시건설공사품질관리 등에 관한 조례 제9조제2항의 규정에 의하여 품질시험․검사를 의뢰합니다. 2016년 08월 02일 의뢰인 주소 : 경기도 하남시 광암동 174 성명 : 6급 강 석규 (인)
※ 유열번호 □-□□□-□ 시험실시번호 : 작업지시 호 ※ 시험검사번호 □□-□□□□ 시험․검사성과 통보번호
※ 시험․검사처리 소요시간 : 일간 ※ 시험․검사 수수료 : 원
유의사항 1. 시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2. ※ 표시란은 의뢰인이 기입하지 아니합니다.