품질시험․검사의뢰서

문서번호 :                                       시행일자 : 2015. 07. 09

수  신 : 서울특별시 품질시험소장                 발신 : 강북아리수정수센터소장

제  목 : 품질시험․검사의뢰

①재 료 명	상수도용 여과사(0.90± 0.10mm)
②시험검사․종목	비중, 최대(소)경, 유효경, 균등계수, 세척탁도, 마모율, 강열감량, 염산가용율				③ 재고량 (롯트의 크기)
④시료채취지명 및 장소	경기도 남양주시 고산로 171 강북아리수정수센터 여과지 (FAX : 3146-5807)
⑤시료채취량	500g × 2점		⑥시료채취자	지방공업서기 신동인(인)
⑦시료채취일	2015. 07. 09		⑧시료채취 입회자	정수프라자 (인)
⑨공 사 명	여과지 보충용 여과사 구매
⑩발 주 자	서울특별시 강북아리수정수센터(T.3146-5847)
⑪감 리 자	-
⑫시 공 자	-
⑬시험성과 이용목적	□ 선정시험 □ 관리시험 ■ 검사시험
⑭시료내역 및 시방기준		따로붙임
서울특별시건설공사품질관리 등에 관한 조례 제9조제2항의 규정에 의하여 품질시험․검사를 의뢰합니다. 2015년 07월 09일 의뢰인 주소 : 경기도 남양주시 고산로 171 성명 : 지방공업서기 신 동 인 (인)
※ 유열번호 □-□□□-□ 시험실시번호 : 작업지시 호 ※ 시험검사번호 □□-□□□□ 시험․검사성과 통보번호
※ 시험․검사처리 소요시간 : 일간 ※ 시험․검사 수수료 : 원
유의사항 1. 시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2. ※ 표시란은 의뢰인이 기입하지 아니합니다.