품질시험 및 검사의뢰서 문서번호 시행일자 . . . 수 신 : 서울특별시 품질시험소장 발 신 : (인) 제 목 : 품질시험 및 검사의뢰
① 시험․검사 종 목	(* )
② 시 료 명
③ 시 료 량	(④채취일 : . . )
⑤시료채취장소
⑥ 시료채취자	소속 담당업무 성명 (인)
⑦ 입 회 자	소속 담당업무 성명 (인)
⑧시험및시방기준
⑨성과 이용목적
⑩ 공 사 명
⑪ 발 주 자
⑫ 시 공 자
서울특별시 건설공사 품질관리 등에 관한 조례 제3조제2항의 규정에 의하여 품질시험․검사를 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 성명 : (인) (전화 : ) 주소 :
절 취 선
접 수 증 ① 접수일 : ② 의뢰시험․검사종목 : ③ 시료명 및 시료량 귀하께서 의뢰한 시험․검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 소요될 예정임을 알려 드리며 이 접수증을 교부합니다. 년 월 일 접수자 : 서울특별시 품질시험소 성 명 : (인)

사무명	품질시험ㆍ검사의뢰신청 안내					처 리 부 서
						품질시험소 (토질재료,화학)시험과
사무내용	건설공사의 품질확보 및 향상을 위하여 품질시험ㆍ검사의뢰서를 접수하여 한국산업규격(K․S) 및 관련 시방서에 따라 품질시험을 실시하고 시험 성과표를 발급하는 민원사무임
처리과정	접 수 처	민 원 실	경 유 처	없 음	처 분 청		품질시험소
	대 조 공 부	없 음	비 치 대 장	품질시험관리 시스템 입력	처 리 기 간		품목별상이
	최 종 결 재	과 장	수 수 료	품목별상이	면 허 세		없 음
	현장조사사항	현장밀도, 아스콘코아시험 등은 공사현장에서 시료 채취후 시험실시
	처 리 요 건	한국산업규격(K․S) 및 관련 시방기준 명시
	후 속 요 건	시험결과 불합격된 자재는 반출조치등 적절한 조치를 시행하여야 함
	처 리 흐 름	접수 → 시험실시 → 시험성적서 작성 → 결재 → 성적서 발급
근거 법규	건설기술관리법 제25조 건설기술관리법 시행규칙 제26조 서울특별시 건설공사 품질관리 등에 관한 조례 제3조
구비 서류	<민원인 제출서류> 1. 품질시험ㆍ검사의뢰서 1부. 2. 시료
처리 요령 및 유의 사항	1. 서울특별시건설공사품질관리등에관한조례 제13조 1항에 의거 품질 시험의 비용 에 해당하는 서울특별시 발행 수입 증지를 첨부 또는 정보통신망을 이용하여 전자화폐 및 전자결재 등의 방법으로 납부 2. 서울특별시건설공사품질관리등에관한조례 제3조 3항에 의거 시료를 채취할 때에 는 공사 감독공무원 또는 책임감리원의 입회 및 봉인을 받아야 합니다.