제출서식 목차

1. 공적심의회 의결서

2. 장관표창 추천자 현황

3. 공적조서

4. 공적요지

5. 공무원 인사기록 요약서

6. 협회‧단체관련 체크리스트(해당사항 없음)

7. 장관표창에 대한 동의서

<서식 1> 의결서

공적심의회 의결서

(기관명)

□ 심의안건

○ 0000 유공자 표창 추천 공적심사 : 장관 0명, 청장 0명

○ 0000 유공자 표창 추천 공적심사 : 장관 0명, 청장 0명

□ 의결사항

○ 붙임과 같이 장관(청장)표창을 추천하기로 심의 의결함.

- 붙임 : 대상자 명단 및 공적내용

년   월   일

구 분	직 위	성 명	가․부	서 명
위 원 장
위 원
간 사

<서식 2> 추천자 현황

장관(청장)표창 추천자 현황

소속	직위 (직급)	대외직명	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
《예시》.
○○회사	사장	-	홍길동	10-05-03	-	언론보도(‘06.7.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	주무관	이몽룡	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

20  .    .   .

작성자  OOOO과           (직급)           (성명)          (서명)

확인자  OOOO과장         (직급)            (성명)          (서명)

<작성 시 참고사항>

① 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

② 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

<서식 3-1> 공적조서

공  적  조  서

(1)성 명 (단체명)						(한 자)
(2)생년월일 (사업자등록번호)						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업 (직 종)					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

<서식 4> 공적요지

장관(청장) 표창 수여 대상자 공적요지

연번	소 속	직 급	성 명 (생년월일)	공적요지
1	서울특별시 00소방서	소방0	000 (00.00.00)	○ 119시민수상구조대 업무 유공 등
2
3
4

<서식 5-1> 인사기록요약서

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창 이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : 인사담당 부서장 확인(꼭) (직인)

<서식 6>

협회·단체관련 체크리스트

표 창 명	○○발전 유공
주관부서	부서명 : ○○실국 ○○과(담당자 ○○○, ☎ 02- - )
관련기관	○○협회(대표○○○, 회원 : 명, 예산 억원)
표창시기	○월 ○일(○○의 날)			표창주기		매년
점검항목		점검결과			비고
		있음	없음
1. 표창계획의 적정성
- 해당 실·국장 결재 여부
- 장관표창지침 위배하는 내용 여부
- 선발(추천)계획 기준 포함 여부
- 표창인원의 기관·지역별 등 배정 성격 유무					불가피한 사유 유무
2. 심사기준의 합리성
- 공적과 무관한 불합리한 심사기준 포함 여부					회비, 기부금 등 조직기여도 등
- 불합리한 추천제한 또는 배제 조항 여부
- 특정실적(특정인)에 가점부여의 적절성
3. 선발과정의 공정성
- 공적심사위 외부인사 20%이상 참여 여부					전체 위원 명중 명
- 회의기록 작성 여부					수사, 언론보도, 소송, 자체징계 둥 물의사실 공적심사위 보고 등
- 서면이 아닌 실제회의 개최 여부
- 심사위원회 구성의 적정성					직위(급)별 현황
- 추천제한자 추천여부
4. 후보자 공적검증절차 준수여부
- 추천부서에서 공적사실 직접 검증
- 각종 비리 및 관련 민원 야기 등 사회적 물의야기 여부					(방법) (기간)
- 후보자에 금품·부담 등 요구(민간후보자의 20%이상)					민간인 후보자 명중 명에 확인 (10인 이하는 2인 이상)
- 관련 민원 발생 여부

※ 산하기관·단체·협회에서 후보자를 추천하는 표창건 별로 작성(단, 공무원 또는 국가·지자체 대상 표창은 제외)

년    월    일

작성자      담 당   (성명)          (서명)

확인자      과 장   (성명)          (서명)

<서식 7-1> 장관표창 동의서

장관(청장)표창에 대한 동의서

(피추천인(개인) 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 장관(청장)표창 대상자로 추천됨에 따라 행정안전부 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 장관(청장)표창 업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관(청장)표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 서약합니다.

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(피추천인 성명)                    (서명)