강남소방서장 표창에 대한 동의서 (피추천인용)

(결격사유 확인 및 개인정보 제공동의)

□ 표창후보자

성 명 (단 체 명)	생 년 월 일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고 (연락처)

위 본인은 시장표창 대상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은「서울특별시 표창조례」및「서울시 시민표창 업무지침」의 추천 제한대상에 해당하지 않음을 충분히 확인합니다. (첨부참조)

2. 향후, 표창관련 민원이 야기되거나 표창 업무지침상 추천 제한사유에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우, 표창의 철회·취소 등 표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

2020  .    .

성 명		(서명)

강남소방서장 귀하