■ 구급장비 구비 소방자동차의 운영에 관한 규정[별지 제1호서식]

펌뷸런스 출동 기록일지

소방서 안전센터						결재			부센터장(팀장)		센터장
전화)
차량번호
신고 일시	20 년 월 일 :			재난번호
출동 시각	:			재난관할		[ ]센터 [ ]센터 외
현장 도착	: (거리 km)			환자 발생위치
환자 접촉	: (거리 km)			출동 유형		■ 유형 1([ ] 심정지 [ ] 심정지 외 응급환자 응급처치) ■ 유형 2([ ] 구급대원 안전조치 [ ] 이송보조 [ ] 기타: )
귀소 시각	:			선착 유무		[ ] 펌뷸런스 선착 [ ] 구급대 선착 [ ] 동시도착
환자 인적사항	성명			나이		세				성별		[ ]남 [ ]여
환자평가	의식 상태	[ ] A (의식명료) [ ] V (언어지시에 반응) [ ] P (통증에 반응) [ ] U (무반응)
	환자 평가 및 처치
심정지 신고자 처 치	■ 쓰러짐목격 [ ] 무 [ ] 유( 시 분) ■ CPR 실시 [ ] 무 [ ] 유( 분간 시행) ■ AED 적용 [ ] 무 [ ] 유(전기충격 : 회)				심 정 지 펌뷸런스 처 치		■ CPR 실시 (30:2 비율 : 회) ■ AED 적용시각 ( : ) ■ AED 초기 리듬 제세동가능 [ ] 예 [ ] 아니오 ■ AED 전기충격 : 회
환자인계		인계 시간			인수 구급차
		:			( )소방서 ( )구급차
		[ ]환자 없음 [ ]사설구급차 [ ]경찰차 [ ]기타 ( )
펌뷸런스 대원현황	대 원 성 명	자격보유 여부			보 유 자 격
		[ ]유 / [ ]무			[ ] 간호사 / [ ] 1급 / [ ] 2급 / [ ] 구급교육
		[ ]유 / [ ]무			[ ] 간호사 / [ ] 1급 / [ ] 2급 / [ ] 구급교육
		[ ]유 / [ ]무			[ ] 간호사 / [ ] 1급 / [ ] 2급 / [ ] 구급교육
		[ ]유 / [ ]무			[ ] 간호사 / [ ] 1급 / [ ] 2급 / [ ] 구급교육
일련번호	-				구급활동일지 일련번호			-
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]