[별지 제1호 서식](제4조제1항 관련)

소방장비 검사의뢰서							처리기간
신 청 (소방기관의 장)	①성 명	권 순 경		②고유등록번호			102-83-01180
	③소방기관명	서울소방재난본부		④전 화 번 호			02) 3706 - 1612
	⑤주 소	서울시 중구 퇴계로 26길 52(예장동 6-7)
⑥소방장비명	펌프차		⑦장비수량			1대
⑧구매계약일	2016. 6. 16.		⑨납품예정일			2016. 12. 20.
제 작 사	⑩대표이름	원문식, 김상대		⑪사업자등록번호			131-81-67639
	⑫납품자명	원문식, 김상대		⑬전 화 번 호			032) 832 - 7119
	⑭주 소	인천시 동구 중봉대로 97 / (주)파이어스
⑮접수번호			⑯접 수 일
소방장비의 검사 등에 관한 운영규정 제4조제1항의 규정에 의하여 소방장비의 검사를 의뢰합니다. 2016 년 10 월 13 일 서울특별시소방재난본부장 권 순 경 (서명 또는 인) 한국소방산업기술원 귀중
구비서류 :					수수료
					수수료 산출기준에 의한 수수료
관련서유 : 계약업체에서 별도 송부