특수장소 점검확인서

□ 대 상 명 :

□ 위    치 :

□ 대 표 자 :            □ 소방안전관리자 :          □ 전 화(☎) :

□ 명령번호 :

시 정 명 령 내 용			법적근거		기 간		확인결과	비 고
확인일자 : 2014 년 월 일
관 계 자	확 인 자	팀 장		과 장		서 장		결 재
		전 결