특수장소점검확인서

□ 대 상 명 :

□ 위    치 :

□ 대 표 자 :            □ 소방안전관리자 :          □ 전  화 :

□ 명령번호 :                                         □ 검사구분 : 확인검사

시 정 통 보 내 용	법적 근거	기 간	확 인 결 과	비 고

확인일 :  2012년   월   일

관 계 자	확 인 자	팀 장	과 장	서 장	결 재
		전 결