내 용	예	아니오
1. 투약시간이 다른 경구약을 한꺼번에 줌 (예: 아침식후 경구약을 투약할 때 점심약까지 한꺼번에 주는 경우)
2. 환자나 보호자에게 약을 건네주고 복약여부를 확인하지 않음
3. 분할하여 먹는 물약을 한꺼번에 환자에게 주고 일정량씩 먹도록 교육함
4. 증류수나 식염수 등을 섞어 투약하는 경우 약제용기의 겉을 소독솜으로 닦지 않고 증류수를 넣어 희석함
5. 식염수나 증류수를 섞어 정맥 주사하는 경우 섞는 식염수나 증류수의 양에 약간의 차이가 났으나 그냥 투약함
6. 투약 전에 미리 의무기록 서명란에 투약사실을 기재함
7. 투약사실을 자신의 근무시간 내에 기재하지 않고 퇴근함
8. 의사의 처치시에 투약 중지된 약을 미처 확인하지 못하고 투약함
9. 의사의 처방오류를 미리 발견하지 못하고 투약함
10. 의사의 구두처방을 그대로 수행하고, 정해진 시간 내 EMR로 처방을 받지 못함
11. 투약 후 환자에게 나타난 투약증후에 대해 확인하지 않음
12. 투약부작용에 대해 확인하고, 특별한 증상에 대해 보고는 했으나 기록을 하지 않음
13. 의사처방 (입력)내용을 잘못 베껴 씀(투약카드, 투약 리스트, 투약인수인계 기록 등)
14. 처방된 약과 다른 약을 투약함
15. 정확한 투약시간보다 이른(1시간이상) 시간에 투약을 함
16. 정확한 투약시간을 약간 지나서(1시간이상) 투약함 (예: 약이 없어 다시 처방하여 받기까지 1시간이상 시간이 걸림)
17. 다른 환자에게 투약을 함
18. 약을 빠트리고 투약하지 못함
19. 투여경로가 잘못되어 투약함 (예: 정맥주사에서 경구약으로 바꾼 것을 모르고 정맥주사함)
20. 용량을 과다용량으로 투약함
21. 용량을 과소용량으로 투약함
22. 의사가 처방한 제형 이외의 제형을 투약함
23. 유효기간이 지난 약물을 투여함
24. 환자가 처방된 약을 잘못 복용함
25. 환자가 투약하도록 받은 약을 복용하지 않음
26. 의사의 처방기입(입력)오류를 미리 발견하지 못하고 내보냄

〔1〕 다음 각각의 사례를 읽어보시고 투약오류라고 생각하는지 여부에 따라 “√”표를 해주십시오.

〔2〕 위의 내용 〔1〕 중 환자에게 해가 가장 클 것 이라고 생각하는 항목의 번호를 순서대로 써주십시오.

1	2	3	4	5

〔3〕 투약오류가 발생하는 빈번한 원인은 무엇이라고 생각하는지 해당항목에 √표 해주십시오.

투약오류의 발생원인	긍정	부정
주입기계(infusion pump, 기타)를 잘못 작동시켜서
약품에 대한 정확한 정보를 알 수 없어서
장비의 잦은 고장으로
제품의 모양(정제/앰플/바이알/포장용기)이 비슷해서
표준화된 지침이나 매뉴얼이 다르거나 없어서
오류를 사전 확인할 수 있는 전산시스템이 부족하여
환자별로 주사약이 구분되지 않아서
다른 사람이 준비한 약을 대신 투약해서
부정확한 의사소통(구두지시 상황, 인수인계)으로
투약 시 5right를 지키지 않아서
교육/훈련이 안 된 상황에서의 투약으로
피로와 스트레스, 수면부족으로
환자의 투약(의학)정보 이해부족으로
환자의 청각이나 시각장애, 또는 문맹으로
잘못된 환자의 정보제공으로

〔4〕 투약오류를 방지하기 위해 필요한 전략이라고 생각하시는 항목에 √표해 주십시오.

투약오류의 개선방안	긍정	부정
기계 및 장비에 대한 사용설명 숙지(장비 매뉴얼 등)
약품에 대한 신속한 정보를 제공(전산조회, 투약전용문의창구)
주기적인 장비관리 체계(장비점검카드 등)
비슷한 약품, 고위험약물 별도 보관(약품 재배치, 별도 보관함 등)
표준화된 지침, 매뉴얼을 통일
전산시스템 도입 (고용량 처방 시 알람, 경고 메시지, 약품용량 계산기 등)
주사제 환자별 약품 개별포장 라벨링
투약당사자가 투약준비를 하는 원칙 준수
정확한 의사소통 도구 마련 (인계 시 체크리스트, 구두지시 투약카드 등)
투약시 5right 강화 (투약 시뮬레이션, 다양한 환자 확인방법 등) 상시 교육
주기적인 투약교육(투약단계에서 생기는 오류사례발표, 투약시험 등)
스트레스 관리 프로그램, 시간관리 프로그램 계발
쉬운 용어선택, 서면화된 설명서, 가족이나 친구에게 정보제공
시청각, 비디오, 동영상등을 이용한 다양한 방법의 환자교육
충분한 환자사정(종교적, 문화적 신념, 행동을 고려한 정보수집)

〔5〕 투약오류 예방을 위한 다른 의견이 있는 경우 귀하의 의견을 써 주십시오.

〔6〕 임상 경력은? 총 경력 (      년     개월),  서북병원 경력(       년     개월)

〔7〕 최근 1년 이내 투약오류 및 오류보고에 관한 교육을 받은 적이 있습니까?

①예 : 교육받은 횟수(       ) 회     ②아니오

- 설문에 참여 해주셔서 감사드립니다 -