■ 측량ㆍ수로조사 및 지적에 관한 법률 시행규칙 [별지 제75호서식] <개정 2011.4.11>

토지이동 신청서

※ 뒤쪽의 수수료와 처리기간을 확인하시고, [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

(앞 쪽)

접수번호

접수일

발급일

처리기간

뒤 쪽 참조

신청구분

[  ]토지(임야)신규등록      [  ]토지(임야)분할      [  ]토지(임야)지목변경

[  ]등록전환                                                                  [√ ]토지(임야)합병      [  ]토지(임야)등록사항정정

[  ]기타

신청인

성명  서울특별시장

(주민)등록번호  411

주소

전화번호

신 청 내 용

토지소재

이동전

이동후

토지이동 결의일

및 이동사유

시ㆍ군ㆍ구

읍ㆍ면

동ㆍ리

지번

지목

면적(㎡)

지번

지목

면적(㎡)

“  별

지

목   록

과

같   음

”

위와 같이 관계 증명 서류를 첨부하여 신청합니다.

2014  년   10  월     6  일장

신청인

서울특별시장

(서명 또는 인)

양천구청장 귀하

수입증지 첨부란

「측량ㆍ수로조사 및 지적에 관한 법률」시행규칙 제115조제1항에 따른 수수료(뒷면 참조)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡]