결재	담당	팀장	결재일

토양 시료 채취 기록부

① 시료채취일자		② 날씨 (기온, 강우 등)
③ 시 료 명
④ 시험항목
⑤ 조사지점
⑥ 토지용도 (지목 등)
⑦ 시료채취 지점 도면 또는 약도
⑧ 기타 참고사항	(8-1) 시료채취 깊이: (8-2) 시료수: (8-3) 육안 관찰 사항: (냄새, 색깔 등) (8-4) 기타 참고사항:
⑨ 시료채취자	(소속) (직급) (성명) (인)
⑩ 시료채취 확인자	(소속) (직급) (성명) (인)