제111기 신규임용자과정

코로나바이러스감염증-19 예방을 위한 문진표

교 번	번	성 명

1. 최근 2주이내 다수 발생지역* 및 코로나 확진자 다수 발생장소 방문 여부

( *중국, 이탈리아, 미국 등 국외 또는 대구 등 국내지역 )

□ 예

□ 아니오

2. 휴교기간동안 본인 또는 동거가족이 확진자 접촉 등으로 자가격리 대상자인지 여부

□ 예

□ 아니오

3. 코로나-19 건강 자가진단(1~5개 항목시 - 의심/ 6~7개 항목 해당시 - 주의)

□ 발열(37.5℃ 이상)증상 있음

□ 2주 이내 기침 및 인후통 증상 있음

□ 호흡곤란 겪고 있거나 겪은 적 있음

□ 두통 증상이 있음

□ 근육통과 피로감 느낌(몸살 증세)

□ 기침시 가래 있고 각혈한 적 있음

□ 최근 설사나 구토를 한 적 있음

□ 후각, 미각 상실

위 1~3번 문진 내용 중 1개 이상 항목에 해당하는 경우 선별진료소 방문 후 입교

4. 2주 동안의 동선

일 시	내 용	비고
03.23.(월)
03.24.(화)
03.25.(수)
03.26.(목)
03.27.(금)
03.28.(토)
03.29.(일)
03.30.(월)
03.31.(화)
04.01.(수)
04.02.(목)
04.03.(금)
04.04.(토)
04.05.(일)

※ 향후 합숙 기간(18주) 중 진정국면 시까지 부득이하게 외출·외박이 전면 금지될 예정입니다.

가족, 동거인 등 확진자를 접촉한 후 2주 미경과한 교육생은 특별한 사정이 없는 한 다음기수에 재입교토록 하고,

상기 문진표 및 이동동선 보고에 거짓이 있을 경우 그에 따른 상응한 불이익을 감수하겠습니다.

2020년    월     일      작성자 :                  (서명)