[컨설팅신청서식_3호]

컨설팅 신청서					※ 접수번호 접수번호는 기재하지 마시기 바랍니다.
□ 인증준비컨설팅 □ 모의조사컨설팅( 3 인 2 ) 희망 컨설턴트 수 및 컨설팅 기간을 기재하여 주시기 바랍니다. 단, 병원 규모에 따라 인증원과 협의를 거쳐 변경될 수 있습니다.
1. 의료기관 정보
신청기관	기 관 명	서울특별시은평병원	대표자성명	남 민
	사업자등록번호	111-83-00318	요양기관번호	11200286
	주 소 (시설소재지)	서울시 은평구 백련산길 93 우편번호( 122 - 913 )
	홈페이지 주소	ephosp.seoul.go.kr
신청자 (인증준비 담당자)	성 명	이형숙	직 급	간호6급 (행정수간호사)
	부 서 명	간호과	전화번호	02-300-8112
	핸드폰번호	*************	FAX	02-300-8189
	이 메 일	pm0154@seoul.go.kr
개원연도	개원연도1 개원연도 1: 해당 병원이 맨 처음 개원한 연도를 기재합니다.	1947 년 04 월
	개원연도2 개원연도 2: 해당 병원이 장소, 소유주 등이 변화하여 가장 최근에 개원한 연도이며, ‘개원년도1’과 같을 경우 생략합니다.	1966 년 05 월
건립연도 건립연도: 병원의 주 건물이 신축 또는 개축된 연도를 기재합니다.		2001 년 09 월
컨설팅 희망주간 희망주간 및 불가주간은 컨설팅 신청월로부터 1.5개월 후부터 작성하시기 바랍니다.	희망주간1 (예:11월 5주)	2013.11.26~11.27	희망주간2 (예:9월 3주)
컨설팅 불가주간6)	방문불가주간1 (예:9월 1주)		방문불가주간2 (예:9월 4주)
본 의료기관은 컨설팅을 신청합니다. 2013년 9 월 17 일 신청인: 이 형 숙 (인) 의료기관평가인증원장 귀하

의료기관 운영현황표
2. 의료기관 유형: 해당사항 ‘√’ 표시
① 병원구분	□ 상급종합병원	□ 종합병원	☑ 병원
	□ 전문병원	□ 요양병원	□ 기타
② 전공의 수련	□ 인턴ㆍ레지던트	□ 인턴	☑ 레지던트
	□ 비수련	(기타: 자병원 □, ) 전공의 수련병원이면서 자병원일 경우 기재하며, 모병원의 병원명을 빈칸에 기재한다.
③ 대학병원여부	□ 대학병원	☑ 비대학병원
④ 응급진료	□ 권역응급의료센터	□ 전문응급의료센터	□ 지역응급의료센터
	□ 지역응급의료기관	☑ 비지정
⑤ 설립유형	□ 국립	☑ 시․공립	□ 지방공사
	□ 학교법인	□ 특수법인	□ 사단법인
	□ 재단법인	□ 사회복지법인	□ 의료법인
	□ 개인	□ 기타( )
⑥ 의료기관 가정간호사업	□ 시행	☑ 미시행
⑦ 간호(입원) 관리료 등급 간호관리료 등급을 신청하지 않은 기관은 ‘7등급’으로 기재한다(단, 상급종합병원의 경우 미제출시 6등급으로 적용).	□ 1등급	□ 2등급	□ 3등급
	□ 4등급	□ 5등급	☑ 6등급
	□ 7등급
⑧ 진료과목 개설허가서를 기준으로 기재한다.	☑ 내과	☑ 신경과	☑ 정신과
	□ 외과	□ 정형외과	□ 신경외과
	□ 흉부외과	□ 성형외과	□ 마취통증의학과
	□ 산부인과	□ 소아과	□ 안과
	□ 이비인후과	□ 피부과	□ 비뇨기과
	☑ 영상의학과	□ 방사선종양학과	□ 병리과
	□ 진단검사의학과	☑ 재활의학과	□ 결핵과
	☑ 가정의학과	□ 핵의학과	□ 산업의학과
	□ 응급의학과	☑ 치과	□ 한의과
	□ 기타 ( )
3. 의료기관 현황
① 병원장점	- 서울시에 소재하고 있고, 정신과 전문의10명(성인 8명, 소아정신과 전문의 2명)으로 외래 이용하기 편리함 - 정신과 전문병원으로 66년 동안 공공분야에서 신뢰받을 수 있는 서울시 직영 병원으로 진료비가< 서울시 수가 조례> 타 병원보다 저렴함
② 병원단점 (취약분야)	- 병원에 종사가 서울시공무원으로 3년 마다 순환보직 인사발령으로 병원에 대한 애착심 결여

의료기관 운영현황표
4. 병상운영현황 (신청일 기준)
허가병상수 허가병상수는 의료기관 개설허가 신고상의 병상수를 말한다.			305 병상	기타 진료 시설	응급실 응급실은 보건복지부령이 정하는 시설·인력 등을 갖추어 시장·군수·구청장에게 신고하여 운영하는 응급의료시설을 말한다.		병상
가동 병상수 가동병상수는 환자가 현재 입원을 하고 있는 병상수가 아니라, 실제 환자를 입원시켜 치료할 수 있는 병상으로서 응 급실, 회복실, 분만실, 인공신실, 주사실, 물리치료실, 낮병동 등의 병상을 제외한다.	총합		병상		수술실		실
	일반병상		50 병상		기타 병상	회복실	병상
	중환 자실	성인	병상
						분만실	대
		소아	병상
						인공신실	대
		신생아	병상
						주사실	2 병상
	신생 아실 신생아실 베지넷 및 인큐베이터는 신생아 중환자실을 포함하여 기재한다.	베지넷	개
						물리치료실	8 병상
		인큐베이터	개
						낮병동	54 병상
	무균치료실		병상
						기타	병상
	격리실		병상
	조혈모세포처치실		병상		외래진료실		9 실
	특수 병상	정신병상 정신병상은 정신보건법 제3조3항에 의해 정신병원, 의원 및 병원급 이상의 의료기관에 설치된 정신과 병상을 포함 하며 병동으로 구분되는 경우에 한하여 기재한다.	255 병상	특수 병상	나병동		병상
		결핵병상 결핵병상 및 나병동 병상은 병동으로 구분되는 경우에 한하여 기재한다.	병상		장기입원병상 장기입원병상은 의료법 제3조2항에 의한 요양병원, 노인복지법 제34조6항에 의한 노인전문병원, 기타 일반 의료기 관내 요양병동에서 주로 장기요양을 요하는 입원환자 병상으로 병동으로 구분되는 경우에 한하여 기재한다.		병상
		재활병상 재활병상은 주로 신체장애로 인해 재활치료를 요하는 입원환자를 위한 병상으로 병동으로 구분되는 경우에 한하여 기재한다.	병상		한방병상 한방병상은 의료법 제3조2항에 의한 한방병원 및 한의원에서 입원환자 진료를 위한 병상으로 일반병원내 한방진료 부(과)의 형태로 개설되어 있는 경우로 병동으로 구분되는 경우에 한하여 기재한다.		병상

의료기관 운영현황표
5. 주요 진료현황(컨설팅 신청일 전월 말부터 전년도 1년간)
구 분	실인원		연인원				원내조제처방건수			비고
입원환자	2131		98551				535267
외래환자	11028		63331				83342
응급환자
중환자실
월평균 분만실적	총건수	건				일평균 수술실적		총수술건수		건
	제왕절개	건						전신마취		건
일일평균 입원환자수		(269.2명/일)				일일평균 외래환자수				( 229.5명/일)
센터 정보 (의료기관 소속)
센터명						병상수			연 평균 외래환자
다빈도 진단명(상위 10가지) 및 질병코드(KCD 3자리) 반드시 작성
1. 정신분열병				F20	6. 자폐증						F84
2. 알코올질환				F10	7. 정신장애						F99
3. 양극성 정동장애				F31	8. 정서장애						F90
4. 우울성 기분장애				F32	9. 조병						F30
5. 정신발육지연				F70	10. 약물의존						F19
다빈도 수술명(상위 10가지) 및 수술코드(ICD-9-CM) 반드시 작성
1.					6.
2.					7.
3.					8.
4.					9.
5.					10.
주1) 해당사항이 없을 경우 공란으로 제출해 주시기 바랍니다. 주2) 컨설턴트 투입인력 및 컨설팅 기간은 여러 가지 상황에 따라 변동 될 수 있습니다.

의료기관 운영현황표
6. 인력현황 (컨설팅신청일 전월 말부터 전년도 1년간)
분류		인원수 (Full Time Equivalent 환산기준)
		계	정규직	계약직	임시직	용역직	파견직
전 문 의		16		16
레지던트		8			8
인 턴
일 반 의		3		3
일반	조 산 사
	간 호 사	85	69	16
	간호조무사	24	24
	기 타
중환자실	간 호 사
	간호조무사
	기 타
신생아중환자실	간호사
	간호조무사
	기타
응급실	간호사
	간호조무사
	기타
약 사		6	5	1
한 약 사
임상병리사		5	5
방사선사		4	4
물리치료사		2	2
작업치료사		1		1
치과기공사
치과위생사		2	2
의무기록사		2		2
영 양 사		4	1			3
사 회 복 지 사		2	1	1
행 정 · 사 무 직		19	19
기능고용 및 기타		102	43			45	14
총 계		285	175	40	8	48	14

의료기관 운영현황표 : 해당없음
7. 응급의료인력현황 (컨설팅신청일 전월 말부터 전년도 1년간)
전문의		응급의학전문의		명
		타과전문의		명
레지던트		응급의학레지던트		명
		타과레지던트		명
인턴 및 일반의				명
24시간 근무 여부				□ 예		□ 아니오
구분	의사명		전문과목	연차	응급실근무기간		근무 일수
전문의					년 월 일 ~ 년 월 일		일
					년 월 일 ~ 년 월 일		일
					년 월 일 ~ 년 월 일		일
					년 월 일 ~ 년 월 일		일
					년 월 일 ~ 년 월 일		일
					년 월 일 ~ 년 월 일		일
레지던트					년 월 일 ~ 년 월 일		일
					년 월 일 ~ 년 월 일		일
					년 월 일 ~ 년 월 일		일
					년 월 일 ~ 년 월 일		일
					년 월 일 ~ 년 월 일		일
					년 월 일 ~ 년 월 일		일

의료기관 운영현황표

8. 주요시설 현황 (신청일 기준)

※예시

건물명	층수	주요 진료시설(과목)	비고
본관	1층	소화기내과, 내분비내과
	2층	소아과, 이비인후과
	3층	외과, 정형외과
	4층	입원실
별관A	1층	재활의학과, 안과
별관B	1층	응급실
	...	...

※작성표

건물명

층수

주요 진료시설(과목)

비고

병동부

B1층

낮병동(정신건강의학과)

1층

24시간 정신건강의학과 진료실, 영상의학과

내과, 신경과, 가정의학과, 재활의학과, 치과

2층

정신건강의학과, 진단검사실, 임상심리실

3층

입원실(일반, 정신건강의학과)

4층

입원실(정신건강의학과)

5층

입원실(정신건강의학과)

어린이발달센터

2층

정신건강의학과, 치료실

3층

치료실

※ 병원운영현황표 작성요령

□ 병상운영현황

1.허가병상수는 의료기관 개설허가 신고상의 병상수를 말한다.

2.가동병상수는 허가와 관계없이 실제 환자를 입원시켜 치료할 수 있는 보유병상을 말한다.

3.신생아실 베지넷 및 인큐베이터는 신생아 중환자실을 포함하여 기재한다.

4.기타에는 해당 병상을 구비하여 운영하고 있는 경우 √표 한다. 다만, 정신병상의 경우 정신보건법 제3조3항에 의해 정신병원, 의원 및 병원급 이상의 의료기관에 설치된 정신과 병상을 포함하며 병동으로 구분되는 경우에 한하여 기재한다.

□ 주요 진료현황

1.입원환자 실인원은 실제 입원수속 또는 퇴원수속을 한 환자수를 기재한다.

2.입원환자 연인원은 일일시점 재원환자수의 합, 퇴원환자기준은 재원일수의 합을 기재한다.

3.외래환자 실인원은 실제 외래를 방문한 환자수를 기재한다.

4.외래환자 연인원은 응급환자수를 포함한 총 환자수로 환자 1명이 1일에 2개과 진료를 받는 경우는 2명으로 산정한다(건강관리과 및 비임상과 제외).

5.응급환자 실인원은 일일 응급실 방문 내원환자수의 합을 기재하며 병원 도착전 사망환자(DOA)를 포함한다.

6.응급환자 연인원은 응급실 입원환자(6시간이상 재원)의 재원일수의 합 또는 24시간 동안의 내원환자수(실인원)와 일일 시점 재원환자수의 합을 기재한다.

7.중환자 실적이 산출되지 않을 경우 최근 1개월간의 실적을 기재한다.

8.중환자 실인원은 중환자실에 입원(입실) 또는 퇴원(퇴실)한 환자수로 환자 1명이 입원기간 중에 중환자실에 2회 입실(퇴실)을 반복했다면 중환자 실인원은 2명으로 산정한다.

9.중환자 연인원은 입원(입실)환자 기준은 일일시점 재원환자수의 합, 퇴원(퇴실) 환자 기준은 재원일수의 합을 기재한다.

10.원내조제처방건수는 외래환자와 응급환자(입원하지 않은 경우)에만 기재한다.

□ 인력현황

1.모든 인력현황은 인증신청일 전월말부터 1년간을 기준으로 FTE(full time equivalent)로 환산하여 기재한다(※ 응급의료인력현황도 동일한 방법으로 기재한다).

2.인원수 ‘계’는 정규 및 계약직, 임시직, 용역직원을 포함하여 기재하고, 타원에서 파견 온 직원은 포함하지 않는다.

3.계약직은 일정기간(1년 단위)이상 의료기관과 신분계약을 체결하고 정규직에 준하는 처우를 보장받는 직원이다.

4.임시직은 단기간(6개월 미만)동안 고용한 직원이다. 계약직 및 임시직의 구분이 해당 의료기관의 고용형태와 상이한 경우 별도로 정의를 기술한 후 직원수를 기입한다.

5.************************************************

6.파견직은 파견 온 직원은 ‘0명’으로 기재하고 타원으로 파견 간 직원은 ‘-(마이너스)0명’으로 기재하며 총 직원수에는 포함하지 않는다.

7.간호사의 경우 일반에는 중환자실, 신생아중환자실 및 응급실(센터) 근무인력을 제외한 병원 전체 간호인력을 기재하고, 중환자실, 신생아중환자실, 응급실(센터)에는 각각 해당 간호인력을 기재한다.

8.간호사는 간호사 면허를 가진 자, 간호조무사는 간호조무사 자격을 가진 자이며, 기타는 간호사와 간호조무사 이외의 간호보조인력을 기재한다. 간호사이면서 조산사인 경우 주 업무 위주로 1인으로 기재한다.

9.행정·사무직은 총무과(기획, 홍보), 관리과, 원무과 직원 등을 포함하고, 기능고용 및 기타는 일반기술(영선(의공), 전기, 시설 등) 및 일반업무(통신(교환), 청소, 경비안내, 운전, 주차, 세탁 등) 등을 기재한다.

10.응급의료인력은 응급의료기관 지정병원 이외의 경우에만 기재한다. 응급의료기관으로 지정된 경우에는 NEDIS 자료를 이용한다.

□ 시설현황

1.인증신청일 전월말 기준으로 해당 시설별로 병원 건물이 다수인 경우 해당 건물명을 기재하고 층수와 위치를 간략히 기재한다.

2.중환자실이 다수인 경우 비고란에 해당 중환자실 명칭을 기재한다.

3.입원환자가 있는 병동을 모두 기재하고 해당 건물명과 층수와 위치 및 주요 진료과목을 기재한다.

4.필요 시 용지를 추가하여 사용할 수 있으며, 병원에서 알기 쉽게 위치를 설명하는 자료가 있을 경우 이를 대체하거나 첨부할 수 있다.