치매 파트너즈 참가 신청서

‘치매 파트너즈’는 치매에 대해 올바르게 알고 치매에 대한 부정적 인식을 개선하고자 합니다. 본인은 치매 극복에 대한 희망을 널리 알리는 ‘치매 파트너즈’가 되어 치매 극복을 위해 함께 노력하겠습니다.
(‘치매 파트너즈’가 되신 분께는 치매에 관한 정보가 담긴 뉴스레터를 보내드립니다.)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적
귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다.

○ 치매 파트너즈를 통합 관리할 수 있는 이력관리시스템 운영

○ 치매전문인력 관련 연구·통계·지표 활용

○ 보건복지부 내 치매 관련 사업 제반에 관한 내용

○ 국가 치매관리사업에 대한 연구·통계

□ 개인정보 수집 및 이용 항목

○ 필수항목 : 성명, 생년월일, 성별, 거주지역, 연락처, 이메일, 직종

○ 선택항목 : 학력사항, 종사하는 시설종류, 직장명

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다.

○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 치매 파트너즈(사업) 소멸 시까지

□ 개인정보의 동의 거부

○ 정보의 제공자는 상기 내용과 관련, 개인정보의 수집·이용에 대하여 거부하실 수 있습니다.

단, 필수항목 수집 동의 거부 시 치매 파트너즈 가입이 불가능합니다.

※ 중앙치매센터는 보건복지부 내 치매 관련 사업을 위해 관련 정보를 제공하고 있습니다. 이를 위해 중앙치매센터가 수집한 개인정보는 아래의 내용에 따라 보건복지부에 제공하게 됩니다.

상기 본인은 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 개인정보를
수집･이용하는 데 동의합니다. (문의: 중앙치매센터 1666-0921)

2014년    월    일

동의인 :               (서명)

치매파트너즈 개인정보 수집･이용 항목
중앙치매센터의 치매파트너즈 개인정보 수집･이용 항목은 다음과 같습니다. 항목 기입 시에는 필수항목(성명, 생년월일, 성별, 거주지역, 연락처, 이메일, 직종)은 반드시 기입해 주시고, 선택항목(학력사항, 종사하는 시설종류, 직장명)은 선택 기입임을 알려드립니다.
필수 항목	1	성명 ( )
	2	생년월일(예: 790320) ( )
	3	성별 ①남 ②여
	4	거주 지역 ( 도 시 군(구))
	5	연락처 (핸드폰: 사무실: )
	6	이메일 ( )
	7	직종
		①대학생 ②의사 ③간호사 ④공무원 ⑤사회복지사 ⑥작업치료사 ⑦요양보호사 ⑧공공기관 종사자 ⑨일반인 ⑩기타( )
선택 항목	1	학력사항
		①초졸 ②중졸 ③고졸 ④전문학사 ⑤학사 ⑥석사 ⑦박사
	2	종사하는 시설종류
		①요양병원 ②요양시설 ③주·야간 보호시설 ④단기보호시설 ⑤재가방문요양시설 ⑥의료기관 ⑦보건소 ⑧공공기관 ⑨사회복지시설 ⑩기타( )
	3	직장명 ( ) 또는 학교명 ( ) 학과 ( )
2014년 월 일
동의인 : (서명)