<붙임>

『2015년 취업성공패키지』지원사업 참가신청서 ( I 유형□, II 청년층□ 중장년층□ )										처리기간
										7일
신청인	① 성 명		② 주민등록번호		-
	③ 주 소
	④ 연락처	전화번호				휴대전화
		e-mail 주소
	⑤ 군필여부		□ 예 □ 아니오(입대예정) □ 면제 □ 해당없음
	⑥ 세대주와의 관계		□ 본인 □ 배우자 □ 자 □ 녀 □ 부 □ 모 □ 기타 ( )						세대주 성명
	⑦ 장애인 여부		□ 해당없음 □ 장애인: ( ) 장애 ( ) 급
	⑧ 여성가장 여부		□ 예 □ 아니오
	⑨ 현재 근로(창업)중인지 여부 * 시간제근로(아르바이트) 포함 * 일용(일당제) 근로 포함		□ 해당 없음 □ 사업자등록 소지 □ 보험설계사 □ 근로하고 있음 □ 부당해고 구제신청 중 -고용형태 □상용직 □계약직 □시간제 □일용근로 -근로계약기간 ( )개월 □무기계약 -주당 근로시간 ( ) 시간 ※신청일 이전 4주간 평균하여 1주 30시간 이상인 경우 참여 제한
	⑩『취업성공패키지』지원사업 참여경력		□ 해당 없음 □ 1회 (201 년) □ 2회 (201 년, 201 년) □ 3회 (201 년, 201 년, 201 년)
	⑪ 희망리본프로젝트사업 참여경력		□ 해당 없음 □ 참여경력 있음: ( )년 ( )월 ～ ( )월
	⑫ 여타 취업지원서비스 프로그램 참여여부		□ 해당 없음 □ 참여 (고용노동부, 타 부처, 새일센터, 자치단체, 중소기업청 등에서 지원하는 직업훈련 등 취업지원 프로그램) ( )년( )월( )일부터~( )년( )월( )일까지
	⑬ 실업급여 수급여부		□ 예	최종 수급기간: ∼ 최종 급여기초임금일액: 원
			□ 아니오
신청인 가 구	⑭ 가구원수		( ) 명
	⑮ 국민기초생활수급자여부		□ 일반수급자				□ 조건부수급자
			□ 아니오
	차상위계층복지급여 수혜 여부		□ 해당 없음 □ 자활급여 사업 □ 한부모가정 지원사업 □ 3～4세아 차등교육비 지원사업				□ 의료급여 사업 □ 장애(아동)수당 지원사업 □ 차등보육료 지원사업 □ 기타( )

서울시 평생교육담당관 “찾아가는 평생학습 강사”

신청인

가  구

국민

건강

보험 가입

현황

가구원 가입현황

□ 직장건강보험 가입  □ 지역건강보험 가입

□ 직장․지역건강보험 가입 (직장:    명, 지역:    명)

□ 직장․직장건강보험 가입 (직장:    명, 직장:    명)

신청인 가입현황

□ 직장건강보험 가입자 □ 직장건강보험 피부양자

□ 지역건강보험 가입자

건강

보험료

납부총액

3개월 평균

1개월 전

2개월 전

3개월 전

(         )원

(         )원

(         )원

(         )원

차차상위 이하여부

□ 예

□ 아니오

□ 미제출 대상

(*)표시 서류 : 신청인은 취업성공패키지 사업 참여시 구비해야 할 서류 중 행정안정부 행정정보이용센터(또는 행복e음)을 통해 확인하는 경우 일부 서류 제출이 생략되므로 신청인 (세대주 포함)의 정보이용에   (동의, 부동의)하며, 또한 동 건 사무의 처리 결과로 인한 수혜사항(이력)이 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지사업의 적절한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있음에 (동의, 부동의)합니다.

※ 세대주가 아닌 세대원인이 세대주의 건강보험납부금액 확인이 필요한 경우 세대주의 동의서 제출이 필요합니다.

위의 내용으로『취업성공패키지』지원사업 참가를 신청합니다.

2015 년     월     일

신 청 인:                    (서명 또는 인)

서울지방고용노동청장 귀하

※ 처 리	참여 대상자 선정 여부		□ 조건부수급자 □ 비의뢰수급자(일반, 시설보장수급자) □ 법정 차상위 □ 차차상위(일반, 당연선정) □ 한부모․미혼모 □ 여성가장 □ 노숙인(부랑인) 등 비주택거주자 □ 북한이탈주민 □ 결혼이민자 □ 신용회복지원자 □ 국민행복기금대상자					□ FTA피해근로자 □ 고용촉진지역이직자 □ 건설일용근로자 □ 국가유공자 취업지원대상자 □ 위기청소년 □ 장애인 □ 영세자영업자 □ 희망리턴1유형 □ 희망리턴2유형 □ 청년층(고졸, 대졸, 고재, 대재, NEET, 영세자영업자) □ 중장년층(250% 이하, 영세자영업자) □ 맞춤특기병1유형 □ 맞춤특기병2유형
	미선정 사유
※ 접 수	접수년월일					접수번호			처리부서
									취업성공패키지과
※ 결 재	담당			팀장			과장 (전결)				결재연월일
											2015. .

개인정보의 수집･이용･제공에 관한 동의서

1. 취업성공패키지 지원사업 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 취업성공패키지 전산망에 수집ㆍ관리하고 있습니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적: 취업성공패키지 참여자 선정·관리, 참여자 지원금 및 개인별 훈련이력 관리, 고용보험 피보험자격 취득, 취업성공패키지 실적·성과 평가 등에 활용

○ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간: 취업성공패키지 전산망에서 수집 및 계속 관리

2. 취업성공패키지에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 고용노동부는 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호하여야 합니다.

3. 고용노동부는 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람ㆍ수정을 신청할 수 있습니다.

4. 취업성공패키지 참여결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

5. 그러나 신청자는 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

6. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 취업성공패키지 참여·운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

사업명 : 취업성공패키지
참여기간 : 2015년 월 일 ～ 년 월 일
성 명	생년월일

2015 년      월     일

신청인                  (서명 또는 인)

취업성공패키지 참여 경로

※ 취업성공패키지를 알게 되신 경로를 하나만 √ 해주십시오.

고용부 직접 홍보	온라인
센터방문 후 사업 안내 1. □ 4층 내일배움카드 발급 창구 2. □ 1층 실업급여 실업인정 창구 3. □ 1층 실업급여 수급중	16. □ 고용부 홈페이지
	17. □ 민간위탁기관 홈페이지
	18. □ SNS, 페이스북, 블로그
4. □ 홍보 포스터
	19. □ 인터넷 포털 사이트
5. □ 홍보 리플릿
6. □ 고용부(센터)의 안내문
	사업 참여자의 사업소개
7. □ 고용보험 통지서상 사업 안내
	20. □ 사업 참여자의 사업소개
8. □ 건강보험료 납부고지서 사업안내
	유관기관 추천
대중 매체
	21. □ 민간위탁기관
9. □ TV
	22. ■ 지방자치단체
10. □ 라디오
	23. □ 취업지원관
11. □ 일간신문
	24. □ 중견전문인력고용지원센터
12. □ 무가지신문
	25. □ 대학 청년고용센터
13. □ 유선방송
	26. □ 학원 추천
대중 교통수단
14. □ (마을)버스
15. □ 지하철