붙임 1		추천후보자 명단

소 속	계 급	성 명 (한자)	생년월일 (연령)	최초임용일 (현계급임용)	근무년수	근무부서	비 고
00소방서 00구조대	소방장	홍길동 (洪吉洞)	73.01.01 (46)	2000.01.01 (2014.01.02)	14년03월 (5년03월)	구조대	1순위

※ 경기소방본부는 ‘시‧도’란에 경기(남부), 경기(북부) 표기

※ ‘근무년수’는 추천 기준일자(9월 말일)로 작성

붙임 2		공적요약서

소  속

계  급

성  명

임용일자

(현계급)

현 보직

○○소방본부

○○소방서

소방○

홍 길 동

(洪 吉 童)

‘00.00.00.

구조대원

공 적 사 항

Ⅰ. 구조출동

○ 구조출동 실적(예시)

2018년	2019년	2020년
0건	0건	0건

Ⅱ. 역량강화

○ 구조대원 근무경력

년월일	소속	담당업무
00.00.00 ~ 00.00.00

○ 소방공무원 근무경력

년월일	소속	담당업무
00.00.00 ~ 00.00.00

○ 전문교육

-

-

○ 교육훈련

○ 언론홍보 등

Ⅲ. 공사생활

○

-

-

Ⅳ. 기 타

○

-

-

붙임 3		특별승진 추천자 공적조서(갑지)

소 속	○○소방본부 ○○서 ○○과(센터․구조대)					사 진 (5×6cm) ※ 배경설정 금지
계 급	지방소방○	성 명	홍 길 동
생년월일	‘00.00.00.	담당업무	구조대원
최 초 임용일	‘00.00.00.	현직급 임용일	‘00.00.00. (00년 00월)
재직기간	총 근무년수 00년 0개월		징계 등
주 요 공 적
□ 주요 업무실적 ① 본인의 중요 공적을 5건 이내로 개조식으로 간략하게 작성 ② ③ ④ ⑤
※ 기타 참고 :					심사번호

첨부 : 세부 공적내용 1부.

위 사람을 제2회「우수 구조대원 특별승진」후보자로 추천합니다.

2021년 00월  00일

추 천 기 관 명 : ○○소방본부

추 천 인(본부장) : 직위          성명       (인)

소방청장 귀하

공 적 사 항(대표 공적)	심사번호(을지)
※ 특별승진에 가장 부합하는 5개 이내 대표 공적을 스토리텔링 방식으로 작성(건당 500자 이상) ① 1,000자 규모(글자크기 13포인트 / 줄간격 160% / 1페이지 이상) ② 특수문자, 그림, 표는 상훈업무관리시스템에서 인식불가(별첨 증빙자료로 제출) → 공적사항 작성 글자는 자판 내 문자만 활용(○, □, □ 등 특수문자는 깨짐)
0000년 00월 00일 ○○○도 ○○군 ○○읍 ○○빌라에 발생한 화재현장에서 몸을 사리지 않는 투혼을 발휘해 3세 남아를 구조한 경험이 있습니다. 당시 화재 현장의 상황이 얼마나 험악했던지 화재진압 후 착용했던 헬멧이 화염에 녹아 내린 것을 보고 내부의 열기를 실감했습니다. ○○○빌라 화재는 오후 00시경 가스렌지 취급 부주의로 추정되는 화재로 해당 건물 ○○○호 주택내부가 타고 있다는 신고를 받고 출동하였습니다. 당시 ○○소방서 선착대였던 저는 현장에 도착하여 건물 외부에서 느껴지는 강한 열과 화염·연기로 인해 진입하기가 다소 두려웠지만 건물 ○층에 남자아이가 있다는 이야기를 듣고, 소방관의 이름으로 용기를 발휘해 건물에 진입하였습니다. 2인 1조가 되어 안전장구를 확인한 뒤, 건물 내부로 진입하여 화재건물 ○층 안방 이불 위에 쓰러져 있는 3세 남아를 발견하였고, 곧바로 보조마스크를 씌운 뒤 안전하게 건물 밖으로 구조하였습니다. 구조 당시 구토와 경련을 일으키며 위급한 상태였던 아이는 의식을 회복하고 인근 병원에서 치료 후 현재 건강히 생활하고 있는 상태입니다. 화재현장 도착 시 이미 거실과 베란다 양방향으로 화염과 연기가 불출돼 진입이 어려운 상태였으며, 시야확보의 어려움 속에서도 인명 구조활동을 실시한 결과 안방에 쓰러진 아이를 발견해 구조할 수 있었습니다. 화재진압으로 인해 다시 한 번 소방관으로서 자긍심을 가지며, 소중한 생명을 구하는 직업의 보람과 뿌듯함을 느끼는 계기가 되었습니다.

공  적  사  항(대표 공적)

또한, 지난 0000년 00월 00일에는 퇴근 중 고속도로 터널 내 차량 화재를 발견한 즉시 진화에 나서 큰 피해를 막은 경험이 있습니다.

오후 00시 00분, ○○군 ○○면 ○○터널을 지나던 중 25톤 트레일러에서 연기가 모락모락 나며, 당시 트레일러 운전자는 차를 갓길에 세우고 있는 상태였습니다.

터널에는 이미 수백 대의 차들이 갇힌 상황. 위험을 직감한 저는 곧바로 차에 서 내린 뒤 피난연락갱(비상회차로)으로 터널에 갇힌 차량의 회차를 유도했습니다.

당시 터널에 갇힌 차량을 뒤로 뺄 수 있 는 상황이 아니었으며 터널 안에 연기가 가득 차면 많은 인명피해가 발생할 수 있겠다는 생각이 들었습니다. 인명대피를 최우선으로 하기 위해 일단 피난연락갱으로 먼저 차량 대피를 유도하였습니다.

대피 유도 이후 50여 미터 떨어진 화재 현장으로 달려가 보니, 당시 불은 이미 최성기 상태였으며 가장 가까운 소화전 두 개를 점령해 하나는 경찰관(고속 도로 순찰대)에게 넘겨 멀리서 물을 뿌려달라고 부탁했고, 다른 하나는 제가 직접 잡고 차량 앞부분에서 화재를 진압했습니다.

주위의 도움과 저의 발 빠른 대처로 불길은 순식간에 빠르게 잡혔습니다. 신고를 받고 출동한 인근 소방서의 소방관들이 현장에 합류하면서 오후 00시 00분쯤 불은 완전히 꺼졌습니다.

터널에 화재가 발생할 경우, 불에 의해 목숨을 잃는 경우는 5% 정도밖에 안 되지만, 대개 연기에 의한 질식사로 인명피해가 발생하므로 터널 내에 연기가 가득 차면 수백 대의 차량에 탑승하고 있는 사람들의 목숨이 위험하다고 가장 먼저 생각이 났습니다. 이는 제가 당시 터널화재 현장에서 몸이 즉각적으로 반응했던 이유입니다.

소방관이 불을 끄는 것을 당연한 일이지만, 저에게 위와 같은 일이 또 일어난다고 해도, 저는 항상 인명대피를 최우선으로 생각하며 소방관으로서의 사명을 다하고자 합니다.

붙임 4		증빙자료 서식(A4 용지 한면에 두 개의 증빙자료 작성)

실적 번호			제목	0000활동 관련 증빙자료
활동일시/장소			0000.00.00 00:00 /
주요활동			본인이 직접 실시한 임무 및 세부활동 내역 예: 화재현장에서 최초로 진입하여 조원000와 1명 구조 실시함
증빙자료 보도자료 일 경우 표기 할 것, 보고서, 근무일지 등은 생략 또는 관련 정보 입력
언론정보		보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : KBS, 서울신문…

붙임5의‘소방활동 실적 내역’의 연번을 표기

실적 번호			제목	0000활동 관련 증빙자료
활동일시/장소			0000.00.00 00:00 /
개요			본인이 직법 실시한 임무 및 세부활동 내역 (예시) 구조현장에서 물이 불어난 계곡을 직접 도하하여 0명 구조
증빙자료
언론정보		보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : KBS, 서울신문…

붙임 5		소방활동 실적 서식

소방활동 실적 내역

○ 기  간 : 0000. 0. 0. ~ 2021. 06. 30.(0년 0월)

○ 대상자 : 소방장 홍길동(심사번호)

연번	근무기관	일 시	장 소	활동사항	활 동 실 적
					화재진압	구조	생활 안전
-	계				건	명	건
1	00소방서 00안전센터	2014.3.1 18:30	영등포구 00동 00화재현장 (본인 부상)	화재진압 인명구조	1	3
2	00소방서 00구조대	2015.5.3 19:20	00천 수영미숙자 CPR 실시 (하트세이버 수상)	인명구조		1
3	00소방서 00구급대	2016.1.2 20:40	00태풍 내습 시 5층건물 간판 철거 (본인 부상)	생활안전			1

2021.    .    .

확인자   소속 :            직위 :            계급 :

성명 :            (서명)

※ 작성요령

- 당해계급 활동실적, 2021년 6월 30일 활동실적까지만 심사대상에 해당

- 사회적 이슈․대형 사건․사고를 중심으로 본인이 직접 활동한 실적만을 기록

- 화재, 구조, 생활안전활동 실적은 본인이 직접 현장활동을 실시한 총건수(현지 실사 시 증빙)

- 활동실적은 근무일지, 당직근무일지, 언론보도 등 객관적으로 확인할 수 있어야 함

- 확인자는 반드시 사실여부를 확인하여야 하며 과장급 이상으로 할 것

붙임 7		개인정보 수집·활용 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

제2회「구조 우수대원 특별승진」후보자 심사자료로 활용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

제2회「구조 우수대원 특별승진」심사 기간 내 이용 및 시상식 종료 후 1개월 이내 파기

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	공적조서와 관련된 성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 영상 등
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음

동의함 □	동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 취급자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

2021년    월    일

이름 :                  (인)

소방청장 귀하

<개인정보 취급자>

소속	성명	직급	이메일	연락처
소방청 119구조과	오승삼	소방경	seechej@korea.kr	044-205-7612