붙  임  2

《별지 1》

접 수 번 호		-		-

2016년도 서울특별시 시민상 수상후보자 추천서

1. 종  별 : 서울특별시   ○○ 상,         부문별 :   ○○ 부문

2. 후보자

소       속  :

성       명  :                     (한 자)

생 년 월 일  :

주민등록번호 :

연   락   처  :  (학교, 직장)                    (집)

(핸드폰)

3. 추천사유

위와 같이 서울특별시시민상운영조례에 의하여 2016년도 서울특별시 어린이 및

청소년상 후보자를 추천합니다 (공적서 별첨)

2016년    월    일

추천자 소  속

직  위

성  명            (직인)

서울특별시장  귀하

《 별 지 2 》

접 수 번 호		-		-

수상후보자 공적조서

종 별	상			부문별		부문		사 진
성 명	(한글) (한자)	성 별			연락처		(학교) (집) (핸드폰)
주 민 등 록 번 호
주 소
학 력 및 경 력
년월일	내 용
포 상 경 력
년월일	내 용

※ 서식이 협소할 경우 별지 추가하여 작성

접 수 번 호		-		-

공     적    사    항

위와 같이 공적서를 작성 제출함.

2016년     월     일

추천자   소  속

직  위

성  명             (직인)

※ 학교장 추천일 경우 추천자 명의는 반드시 교장이며 직인을 날인하시기 바람

《 별 지 3 》

접 수 번 호		-		-

공 적 요 약 서

추천 부문	소속 및 직위	성 명 (성별, 연령)	근무기간 (수공기간)	수상경력	공적요약

※ “소속” 란은 학생은 추천일 현재의 학교와 학년을 표기

※ “근무기간(수공기간)”은 공적사항 해당기간을 ‘○년 ○월’의 형식으로 표기

※ “수상경력”란에 는 과거 수상내용을 표기

- 예시 : ○○○ 시장(장관)표창 (2010. 3. 1)

《 별 지 4 》

현 지 확 인 서

1. 대상자 인적사항

추천부문	소 속	직 위 (학년)	(성별,연령)	성 명	주민등록 번 호	비 고

2. 현지확인사항

주 소		수공기간	년 월
현 지 확 인 내 용	(공적개요 등을 간단히 기술)
확 인 의 견	(공적사실에 대한 사실확인 진술)

3. 확 인 자

소 속		직 위
직 급		성 명	(인)

※ 현지확인서는 추천서와 공적내용에 대한 사실확인을 위해 작성하는 것으로

확인자는 수상후보자 추천기관(주민)의 직원(일원)임. (예시)교사, 주민 등

《 별 지 5 》 30인 이상의 개인이 추천하는 경우에 작성 양식

추  천  인

연번	추천인 성명	소속 및 직위	주 소	전화번호	서명