<서식 1 : 추천자 작성>

2022년 지역사회공헌 우수 소상공인 추천서

<추천 후보자(피추천인) 인적사항>
성명							성별							사 진
생년월일							연락처		사업장: 휴대폰:					6개월이내 촬영한 천연색 사진
자택주소														3.5㎝×4.5㎝
상호명								사업장 소재지
종사자수 *본인포함								업종 (사업내용/품목)
위 사람을 2022년 지역사회공헌 우수 소상공인으로 추천합니다.
2022년 월 일
	추 천 자 (단체·기관· 기업․개인)					단체 및 기관(기업)명 (시민추천 : 000외 0인)						(인)
						대 표 자 : (인)
						주소(소재지) :
						전 화 번 호 :
서울특별시장					귀하

※ 추천자 : 행정기관 또는 등록 단체가 추천하는 경우 기재. 일반시민 또는 미등록단체가 추천자인 경우에는 “공동추천자 별첨”이라고 작성

【 공동추천자 】- 시민(개인) 추천권자일 경우만 작성 : 10인 이상 추천

연번	성 명	생 년 월 일	주 소	전 화 번 호	서 명
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<서식 2 : 추천자 작성>

지역사회공헌 우수 소상공인 후보자 공적조서

(1) 성명			(2) 생년월일
(3) 상호명			(4) 연락처
(5) 사업장 소재지
(6) 사업자등록번호			(7) 사업 기간
(8) 사업 내용			(9) 종사자수 *본인포함
(10) 공적요지(50자내외)			(11) 공적 기간
작 성 자
(12) 소 속		(13) 직 위		추천부서장
(14) 직 급		(15) 성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추 천 자 기 관 장 (인)

※기관·단체 추천의 경우, 작성자는 추천부서장, 추천관은 기관장 기재

10인 이상의 연서로 개인이 추천하는 경우, (예) 작성자 : 김00, 추천자 : 김00 외 9인

주요경력		수상경력
(16) 년 월 일	(17) 내 용	(18) 년 월 일	(19) 내 용
(20) 공 적 사 항
○ 예시) ◯◯◯에서 ◯◯◯대상 ◯◯◯활동(’00.00월~’00.00월) - 활동 세부내용 작성(1) - 활동 세부내용 작성(2) ※ 공적기간 동안의 공적을 객관적으로 기재 - 구체적 공적사실 없는 추상적 표현 지양 예) 지역사회발전 기여(X)→ 0년간 0회의 00봉사활동 실시(O) - 활동내용·횟수·지속기간·기부금액 등 활동사실을 수치화하여 객관적으로 작성 - 전문용어 표기 시 이해를 도울 수 있는 간단한 설명과 함께 기재 - 500자 이상 필히 작성 (공백 제외) ※ 공적내용이 불명확하거나 관련서류가 불충분할 경우 공적심사에서 탈락가능 ※ 실제 공적에 관계없이 선심성, 순서대로, 단체나 협회 등의 조직 기여자 위주로 추천하는 사례 배제 ※ 기관·단체 주관으로 실시한 봉사활동 등에 단순참가 실적은 제외 ※ 참고자료(봉사활동 실적 증빙, 언론보도, 감사패 사본 등)는 별첨
* 공적사항란이 부족할 경우 별지 사용(3매까지 가능)

<서식 3 : 추천자 작성>

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

1. 추천 후보자 인적사항

성명	생년월일	주소	비고(연락처)

2. 공적내용 : 공적조서 참고

3. 확인내용

○ 공적조서에 기재된 공적내용이 사실임을 확인합니다.

○ 추천 제한사항 확인결과  ※ ‘예시’ 삭제 후 활용, 해당하지 않을 경우 ‘해당없음’으로 작성

① 재추천	② 단체·협회활동	③ 범죄사실	④ 관련법 위반	⑤ 체납	⑥ 사회적 물의
예시) 해당없음	예시) 해당없음	예시) 벌금150 (06.6.30)	예시) 중대재해 (06-216호)	예시) 명단공개	예시) 언론보도 (06.7.1)

위 후보자의 공적내용이 사실임을 확인하였고, 추천 제한사항에 대해 조회한 결과 결격사유가 없는 자에 한하여 후보자로 추천하였음을 확인합니다.

2022.   .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 기관·단체에서 추천하는 경우 조사자는 담당자, 확인자는 부서장(단체․기관장) 기재,

10인 이상 연서로 개인이 추천하는 경우 조사자·확인자 모두 추천자 성명 기재

<서식4 : 추천 후보자(피추천인) 작성>

-지역사회공헌 우수 소상공인 추천 후보자 -

추천 동의 및 공적사실·적격여부 확인서

○ 추천 후보자 인적사항

성명	생년월일	주소	비고(연락처)

위 본인은 서울특별시 지역사회공헌 우수 소상공인 선발 대상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 추천기관(개인)에서 제출한 공적조서의 기재사항이 모두 사실임을 확인합니다.

2. 본인은「2022년 지역사회공헌 우수 소상공인」추천 제외 대상에 해당하지 않음을 확인합니다.

① 재추천	② 단체·협회활동	③ 범죄사실	④ 관련법 위반	⑤ 체납	⑥ 사회적 물의
해당없음 추천 후보자 본인이 공고 붙임서류 “지역사회공헌 우수 소상공인 추천 제한 대상“을 모두 확인한 후 자필로 해당여부 기재

3. 공적내용이 허위 또는 과장되었음이 밝혀지거나 추천 제한사유에 해당하는 사실이 있었음이 확인되는 경우, 선발의 취소 등 지역사회공헌 우수 소상공인 선발과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

2022.   .    .

추천 후보자		(서명) 추천 후보자 본인이 성명을 자필로 기재 후 서명

	개인정보 제공 동의 (서울시 홈페이지 등록 등)
❖ ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 시장표창 추천 및 기록확인에 제한될 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 ㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 추천 제한사유 확인을 위한 후보자 공개검증, 현지실사 및 공적심사 ㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민에게 홍보하기 위한 서울시 홈페이지 게재 (※ 공개정보 : 성명, 소속, 인증현판 수여일자, 공적내용) 2. 개인정보의 처리 및 보유기간 : 기관별 선발 추천서 5년 □ 동의 □ 동의하지 않음