[별지 제1호 서식. 앞 면]

대한적십자사 희망풍차 긴급지원

암 및 희귀질병 대상자 치료비 지원 추천서

소 속		본부 / 소방서
추천인 (해당 소방서 행정팀장)	성 명		관계
	소 속		연락처	(휴대폰) (사무실)
피추천인 (지원 대상자)	성명/성별		연락처	(휴대폰) (사무실)
	생년월일		임용일
	직 급 (근속년수)		보직유형
	질병 진단명		질병 기수 (있는 경우)
	질병 진단일		유사 지원현황	예) ‘19 건설산업사회공헌재단 치료비 200만원
	합병증 여부	□ 있음( ) □ 없음	공상승인 여부	□ 승인 □ 불승인 □ 신청 중(신청일 기준)
	가족수 (대상자포함)		주소
진단경위	* 어떤업무를 언제부터 어떻게, 출동횟수, 유해현장 노출 경력 등 6하원칙에 따라 자세히 기록(별도의 서식에 2장으로 작성해도 무방)
1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내를 받으셨습니까?(필수항목) □네 □아니오 / (선택항목) □네 □아니오 2. 긴급지원 심의 회의록에 대한 공개에 동의하십니까? 귀하는 회의록 공개에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에도 긴급지원 서비스는 제한되지 않습니다. □동의함 □동의하지 않음
유의사항	1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 그 밖에 확인 결과 지원이 부적정한 것으로 결정되면 지원을 중단하고 지원비용의 전부 또는 일부를 반환할 수 있습니다.

□ 기타 참고사항

* 상기 항목에 기재되지 않은 사항으로서, 공적심사에 특별히 참고할 만한 사항이 있을 경우 자유롭게 기재(가정형편 등)

현장조사 결과, 위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2023년    월    일

서울소방재난본부 본부장 (직인)

대한적십자사 귀하

[별지 제1호 서식. 뒷 면]

개인정보 수집 ․ 이용 동의 안내서

① 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	희망풍차 긴급지원 서비스 제공, 긴급지원 대상자 관리, 대상자 실태 및 만족도 조사, 긴급지원 정책자료 활용
수집하는 기본 개인정보 항목	(필수) 대상자 인적사항(성명, 성별, 연락처, 생년월일, 질병 진단일, 가족수, 주소), 유사 지원현항, 진단경위 (선택) 임용일, 직급, 보직유형
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 긴급지원 서비스가 제한됩니다.

② 민감정보 수집·이용

민감정보의 수집 및 이용목적	희망풍차 긴급지원 서비스 제공, 긴급지원 대상자 관리
수집하는 민감정보 항목	대상자 건강상태
민감정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 민감정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 긴급지원 서비스가 제한됩니다.

③ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	대상자 소속 소방본부 및 소방정책과
개인정보의 이용목적	대상자 제출서류에 대한 사실여부 확인 및 지원심의
이용 또는 제공하는 개인정보의 항목	(필수) 대상자 인적사항(성명, 성별, 연락처, 생년월일, 질병 진단일, 가족수, 주소), 유사 지원현항, 진단경위 (선택) 임용일, 직급, 보직유형
개인정보의 보유 및 이용기간	제공받은 후 1개월
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 긴급지원 서비스가 제한됩니다.

[별지 제2호 서식]

개인정보 수집 ․ 이용 동의서

❍「상속세 및 증여세법 시행령 제83조」에 의거하여, 공익법인 결산서류 공시를 위한

개인정보를 수집․이용합니다.

항목	수집․이용 목적	보유기간
주민등록번호	공익법인 결산서류등의 공시	공익법인결산서류 공시기한 까지 (익년도 4월 이내)

※ 공시 자료에서 개인정보는 표시되지 않습니다.

위의 개인정보 수집․이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 불이익은 없습니다.

지원목적	성명(수혜자)	주민등록번호	지원금액(원)
대한적십자사 희망풍차 긴급지원	홍길동	**************	3,000,000

□ 동의합니다         □ 동의하지 않습니다

2023년     월     일

동의자(수혜자) :                      (서명 또는 인)

대한적십자사 귀하