(1) 성 명		(한자) (원명) 개명한 경우에 한하여 개명 전 성명 기재(해당사항 없는 경우 기재 생략)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 등록기준지 대한민국 국민은 생략 가능, 외국인의 경우에 국적 기재 (국적)
(5) 주 소 개인 : 현재 거주지 주소 단체·기관·기업 : 주된 사업장 주소
(6) 직 업 개인 : 현재 거주지 주소 단체·기관·기업 : 주된 사업장 주소	(7) 소 속 현재 소속된 직장 또는 기관 기재 (단체·기관·기업 추천시 기재 생략)
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
								년		월
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드 생략 가능
<예시-100자 이내 작성 필수> ㅇㅇ년 ㅇㅇ월 ㅇㅇ일부터 ㅇㅇ년 ㅇㅇ월 ㅇㅇ일까지 ㅇㅇ분야에서 ㅇㅇ 등을 위해 노력함으로써 ㅇㅇ분야 사업기간을 단축(ㅇ년 ㅇ월)하여 사업추진이 적기에 완료되도록 기여함
(13) 추천훈격	서울특별시장 표창	(14) 추천순위 생략 가능
조 사 자
(15) 소 속	서울특별시농수산식품공사	(15) 직 위	△△△△팀장
(17) 직 급	0급	(18) 성 명	◇ ◇ ◇ (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 5월 12일 추 천 관 서울특별시농수산식품공사 사장 문 영 표 (인)

공  적  조  서

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록) 최근 3년 이내 필수기재 (포상기록 없는 경우 ‘해당없음’ 기재)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항 글자크기 : 12p(포인트) 육하원칙에 의거 500자(1페이지) 이상 2000자 이하 필수 작성

-서울특별시장 표창-

추천 동의 및 공적사실·적격여부 확인서

ㅇ 표창 추천 대상 인적사항 및 공적내용

성 명 (단체명)	생년월일 (단체번호)	주 소	비 고 (연락처)

위 본인은 서울특별시장 표창 대상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 추천기관에서 제출한 공적조서의 기재사항이 모두 사실임을 확인합니다.

2. 본인은「서울특별시 표창조례」및「서울특별시 시민표창 운영계획」의 추천 제한 대상에 해당하지 않음을 확인합니다.  ※ 표창 추천 제한 대상 세부사항 뒷면 참조

1. 주요비위 대상자 본인이 뒷면의 추천제한대상 해당여부를 확인 후 해당사항이 없는 경우 ‘해당없음’ 자필로 작성. 해당사항이 있는 경우 추천 불가	2. 범죄사실	3. 관련법 위반	4. 체납	5. 이중표창	6. 재표창	7. 사회적 물의

3. 공적내용이 허위 또는 과장되었음이 밝혀지거나 추천 제한사유에 해당하는 사실이 있었음이 확인되는 경우, 표창의 취소 등 표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

2023.   5.   12.

표창 추천대상자		(서명)

	개인정보 제공 동의 (서울시 홈페이지 등록 등)
❖ ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 시장표창 추천 및 기록확인에 제한될 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 ㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 추천 제한사유 확인을 위한 후보자 공개검증, 현지실사 및 공적심사 ㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민 홍보를 위한 서울시 홈페이지 게재(※ 공개정보 : 성명, 소속, 표창일자, 공적내용) ㉢ 표창기록부(시스템) 등록 및 표창수여증명서 발급 2. 개인정보의 처리 및 보유기간 : 표창기록부는 영구, 기관별 표창 추천서 5년 □ 동의 □ 동의하지 않음 추천대상이 ‘개인’인 경우 반드시 체크

참고	서울특별시장 표창 추천 제한 대상(시민․단체)

1. 주요비위(음주운전, 금품․향응수수, 공금 횡령․유용, 성희롱, 성폭력 등)로 형사처벌을 받은 자

2. 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체, 아래의 형사처분 사항 해당자

가. 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년이 경과하지 아니한 자

나. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자

다. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과 하지 아니한 자

라. 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터  2년을 경과하지 아니한 자

마. 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자

바. 표창추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

사. 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

※  예외  형사처분 된 자가 사면 또는 복권된 경우, 「민주화운동 관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」,「5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」,「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따른 민주화운동 관련자가 민주화운동을 이유로 유죄판결 되어 형량을 받은 경우 추천 가능

3. 관련법 위반에 따른 제외자(단체)

①「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

- 최근 3년 이내 1회 이상「산업안전보건법」제9조의2, 같은 법「시행령」제8조의4 에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 표창 추천 제한

※ “임원”이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자

②「공정거래관련법」위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원

- 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자, 책임 있는 임원은 추천을 제한

- 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한

③「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용 정보집중(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

- 최근 3년간「근로기준법」제43조의2, 같은 법「시행령」제23조의2에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

- 최근 3년간「근로기준법」제43조의3, 같은 법「시행령」제23조의4에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

※ 표창추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천가능

4.「국세기본법」,「관세법」또는「지방세징수법」에 따라 체납 중에 있는 자 또는 단체

5. 동일한 공적으로 이미 표창을 받은 자(서울특별시 표창조례 제6조 2)

6. 만 2년 내 서울시장·장관급 이상 표창을 받은 자(’23년 서울특별시 시민표창 운영계획)

7. 기타 사회적 물의 등 유발

: 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있어 시장표창이 합당치 않다고 판단되는 자 또는 단체(기관)

※ 표창 당사자 본인이 스스로 추천제한 사유 해당 여부를 확인․신고하여야 하며, 미신고 시 표창 취소 가능

※ 공적심의 의결시 추천제한사유의 해당 기준일은 ‘표창 추천일(=시 공적심의회 개최일)’로 적용함

표창 추천대상 적격여부 등 사실 조사서

ㅇ 유공분야명 : 농수산유통 활성화

ㅇ 추천부서 : 농수산식품공사 ㅇㅇ팀(담당자 ㅇㅇㅇ, 3435-ㅇㅇㅇㅇ)

ㅇ 추천대상 : 총 8건(개인 0건, 단체 0건)

연번	구분	성명·단체명	생년월일 (단체번호)	공적사실 검증결과	추천제한사유 해당여부	표창 동의·확인서 제출여부
1	개인	홍길동	1980.01.23.	적정	해당없음	제출
2	단체	사단법인ㅇㅇ협회	000-00-000000	적정	해당없음	제출
3
4
5
6
7
8

위 추천대상자의 공적내용이 사실임을 본인 면담, 현지 조사 등을 통해 확인하였고, 추천 제한 사항에 대해 관련 기관 등에 조회한 결과 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2023.   5.   12.

조사자	주무관	이서울  (인)

표창업무 담당 실무자

확인자	ㅇㅇ과장	김행정  (인)

부서장