붙임 2

추천서식

<서식 1>

정부(자치단체)포상 추천자 명단

추천순위	소속 또는 주소	직 위 (직급)	성 명 (단체명)	주민번호 (생년월일)	성별	수공기간	비 고 (포상분야)
1						년 월
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

<서식 2> 주소는 반드시 도로명 주소로 기입

공  적  요  약  서

추천기관：

추천 분야	추천 순위	소 속 (주 소)	성 명 (한 자)	주민번호 (성 별)	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (100자 이내)
				**************	년 월

※ 반드시 A4 용지 종(위아래로 길게)으로 작성

<서식 3> 주소는 반드시 도로명 주소로 기입, 주민번호에 단체는 사업자등록번호 또는 법인번호 기입

공    적    조    서

(1) 성 명	(한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지 (100자 내외)	(12) 공적분야코드			-
(13) 추천훈격		(14)추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2015년 월 일 추 천 관 직 위 성 명

※ 추천관은 구청장, 조사자는 부서장(어르신복지과장)이 작성

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월			(20) 이 력	(21) 연 월			(22) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일			(24) 내 용	(25) 연 월 일			(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공   적   사   항

<서식 4>

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1)소속기관							2)직 위						3)직 급
4)성 명			한글				5)주민등록번호		(만 세)
			한자				6)군 번(군인)
7)구 분			□재직자 □정년퇴직 □명예퇴직 □의원퇴직 □기 타
공무원의 종류			재직기간					12)특정직				～ (년 월 일)
8)일반직			～ (년 월 일)					13)교 원				～ (년 월 일)
9)별정직			～ (년 월 일)					14)군 인				～ (년 월 일)
10)기능직			～ (년 월 일)					15)군무원				～ (년 월 일)
11)고용직			～ (년 월 일)					16)기타( )				～ (년 월 일)
합 계㉮							년 개월
17)제외기간			휴직: ～ (년 월 일)					직위해제:				～ (년 월 일)
합 계㉯							년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)							년 개월			19)추천훈격
20)징계,형벌 종 류 일 자		종 류				일 자		21)과거포상 (모범,총리표창이상)				포상명						수여일자
22)작성자(인사담당자)								23)확인자(인사담당관)
직급				성 명				직급						성 명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명: 직 인

<서식 5> 주소는 도로명, 확인자란 도장이나 서명 후 스캔해서 제출

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성  명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요 공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력여부, 행정처분여부 필히 포함)

위와 같이 확인함.

2015.    .     .

확인자  소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요 확인내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

<서식 6>  모든 포상 대상자는 반드시 제출(날인 후 스캔해서 제출)

정부(자치단체)포상에 대한 동의서

□ 인적사항

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 정부(자치단체)포상 대상자로 추천됨에 따라, 행정자치부 및 자치단체 등 관련기관에서 ① 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것 ③ 인적사항과 공적내용이 국가 관련기관 및 자치단체 홈페이지 등에 게재되는 것 ④ 정부포상이 확정되거나 취소될 경우 그 내용이 관보에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부(자치단체)포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015.    .    .

소속           직위(급)           성명           (인)

※법인번호(13자리),사업자등록번호(10자리),산재보험관리번호(11자리)는'-'를반드시제외하고각각의자릿수확인기재. ※"사업장명,주소,대표자명,법인번호,사업자등록번호,산재보험관리번호"는포상추천대상자가소속되어있는사업장의"산재보험가입서류"를기준으로작성 ※"포상추천대상자직위"란작성시포상추천대상자가"기업체"인경우"기업체"로기재하고포상추천대상자가"개인"인경우에는해당자의"직위(대표이사,과장등)"를기재.공무원인경우반드시공무원임을기재. ※포상추천대상기업체의업종이"건설업"을포함하고있는경우반드시"토건면허번호"기재.
정부포상 추천대상 기업체 산재예방관리 불량사업장 해당여부 조회 신청(양식)
일련번호	사업장명	사업장주소	대표자명	법인번호	사업자등록번호	사업장관리번호	토건면허번호	포상 훈격	대상자성명	대상자직위	비고
01	A주식회사	00시00구00동XX번지	홍길동	1111111111111	1111111111	11111111111	000	대통령표창	홍두깨	상무이사
02	ㅇㅇ주식회사	ooo시 ooo구 ooo동 ***번지	임꺽정	2222222222222	2222222222	22222222222	-	국무총리	ㅇㅇ 주식획사	기업체
03	** 연구원	00도00군00동XX번지	이세종	3333333333333	3333333333	33333333333		훈장	장영실	공무원
04
05
06
07
08
09
10

<서식 7> 불량사업장 조회 양식(엑셀로 작성) 단체 및 기관은 정확히 작성하여 제출

< 서식 8 > 건강보험 허위․부당청구내역 조회 양식

연번	포상추천대상자		기관			비고
	성명	직위	기관명	대표자	대표자주민번호

※ 포상추천대상자가 의료기관, 요양기관 및 그 기관의 임원인 경우 작성

※ 기관명 : 의료기관, 요양기관 등 명칭

< 서식 9 > 의료관계 행정처분 여부 조회 양식

연번	성명	주민번호	면허증번호	종별	비고
				의사
				간호사

※ 포상추천대상자가 의료인인 경우 작성

※ 종별 : 의료법 제2조의 의료인의 종류