건축물 온실가스 총량제 참여신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일
신 청 건축물	건 축 물 명	법인등록번호
대 표 자	준공일
소재지 주소
건축물의 주된 용도	[ ] 주거용 건축물(주용도: , 총전용면적 임대: ㎡, 분양: ㎡) [ ] 주거용 외의 건축물(주용도 : , 연면적: ㎡, 층수: 층)
신청인 (실무책임자)	성명 (직위)		전화번호 : 전자우편 :
건축물효율인증유무	유 [ ] 무[ ] 등급( 년 월 일)
예비/본 인증 번호
건축물 에너지효율개선을 통해 저탄소 건축물로 전환해 나가는데 상호 협력하기 위해 건물 온실가스 총량제에 참여를 신청합니다.
년 월 일
신 청 인	(서명 또는 인)
(또는 대리인)	(전화번호: )
개인정보 이용 동의	본 기관은 개인정보 보호법 제 15조(개인정보 수집·이용) 1항 1호에 의거하여 서울시청 기후변화대응과에서 위 개인정보를 이용하는데 동의합니다. 참가 신청에 관한 개인정보 이용 동의 여부 □동의함 □동의하지 않음)
서울특별시장	귀하

1. 일반현황

※ 개인 정보는 공개되지 않으며, 설문 응답 내용에 대해서 명확하지 않은 부분이 발생하는 경우 확인을 위해 사용될 예정입니다.
1. 작성자 정보에 관한 사항.
부서명								성명
연락처								E-mail
※ 아래는 건물을 전체적으로 파악하기 위해 필요한 기본 정보에 관한 사항입니다. 해당하는 항목의 체크박스 □에 표시해 주세요.
2. 건축물 전체의 기본정보에 관한 사항.
주소
준공년도			년			증․개축 여부			예 □ 아니오 □		증․개축 년도		년
건축물층수			지하( )층, 지상( )층			증․개축 결과			면적( )m2 증감□, 층수( ) 증감□, 용도변경□ ( 기타: )
건축물구조			철근콘크리트□, 철골□			건축물방위 (주출입구 기준)			남□, 남동□, 남서□, 동□,서□, 북동□,북서□,북□
면적	연면적		m2			기준층 천장고			m
	지하주차장		m2			기준층 층고			m
근무인원			인			건축물내 사무기기		PC수	대
근무시간								IP 발급수	개
						승강기 전력		총인승	인승
								대수	개
						i-smart 유무
한전계약전력
3. 건물 운영 현황에 대한 조사
※ 냉․난방 설정온도가 다른 용도(구역)별로 구분하며, 그 외 질문에서는 기준층 근무공간을 기준으로 답변 바랍니다.
ㅡ				A	B		C		D			E
용도
천장고/층고				m/ m	m/ m		m/ m		m/ m			m/ m
냉방설정온습도				℃/ %	℃/ %		℃/ %		℃/ %			℃/ %
냉방운영시간				( )시 ~ ( )시	( )시 ~ ( )시		( )시 ~ ( )시		( )시 ~ ( )시			( )시 ~ ( )시
난방설정온습도				℃/ %	℃/ %		℃/ %		℃/ %			℃/ %
난방운영시간				( )시 ~ ( )시	( )시 ~ ( )시		( )시 ~ ( )시		( )시 ~ ( )시			( )시 ~ ( )시
에너지 사용 계량기 별도 유무				무□, 유□ (있다면, )	무□, 유□ (있다면, )		무□, 유□ (있다면, )		무□, 유□ (있다면, )			무□, 유□ (있다면, )
냉방		냉방시작		( )월 ( )일	( )월 ( )일		( )월 ( )일		( )월 ( )일			( )월 ( )일
		냉방종료		( )월 ( )일	( )월 ( )일		( )월 ( )일		( )월 ( )일			( )월 ( )일
난방		난방시작		( )월 ( )일	( )월 ( )일		( )월 ( )일		( )월 ( )일			( )월 ( )일
		난방종료		( )월 ( )일	( )월 ( )일		( )월 ( )일		( )월 ( )일			( )월 ( )일

2. 건축적 요소 현황

※ 아래는 건축적 요소에 대한 질문사항입니다. 보기가 없는 부분은 직접 기입 하세요.
4. 건축적 요소에 관한 사항.
벽체			열관류율 [W/㎡K,(㎉/㎡h℃)]			단열재 종류 및 밀도 (g/㎥)		단열재 두께 (㎜)		마감재료
ㅡ			창의 구성		창유리 종류	창틀 종류	창문 유리와 공기층 두께	열관류율 [W/㎡K, (㎉/㎡h℃)]	일사 에너지 투과율	개폐가능한 창면적비 (%)	평균 창 면적비 (%)
기준층 창		보기	1.단창, 2.이중창 (복층유리) 3.삼중창 (단창복층)		1.맑은판유리 2.로이유리 3.반사유리 4.강화유리 5.접합유리	1.PVC, 2.목재, 3.알루미늄 (열교차단재: 적용□, 미적용□)	( )mm+ ( )mm+ ( )mm	ㅡ	ㅡ	창면적비=개폐가능한창면적/ 외피면적	창면적비=창면적/ 외피면적
		창1
		창2
		창3
		창4
블라인드 및 롤스크린			종류		설치유무	설치 위치		색상		블라인드 경우, 각도
			블라인드□, 롤스크린□		예□, 아니오□	외부□, 내부□ 중간□		흰색□, 밝은색□ 회색□, 진회색□		45도□, 10도□
			블라인드□, 롤스크린□		예□, 아니오□	외부□, 내부□ 중간□		흰색□, 밝은색□ 회색□, 진회색□		45도□, 10도□
고정차양/ 수평루버			설치유무			차양루버가 설치된 창의 방위		고정차양/수평(수직)루버의 길이
			예□, 아니오□					m
								m
								m
방풍실			구분	설치 위치		면적(㎡)		종류 (Type)		비고
	보기1		1. 회전문 2. Stop Hinge 3. Non-Stop Hinge 4. 기타(Door Frame의 Interlocking Type 적용여부)
옥상녹화			구분	적용 위치		면적(㎡)		종류 (건식, 습식)		비고

3. 시스템 및 설비 설치 현황 조사

5. 공조방식에 관한 사항.
가) 전체 건축물의 공조방식 ※ 해당하는 항목의 체크박스 □에 표시해 주세요.
난방□, 냉․ 난방□, 냉․ 난방 +환기□, 냉․ 난방 + 환기 + 외기냉방□
나) 냉․ 낭방용 열매
① 난방: 증기□, 온수□ ② 냉방: 냉수□, 냉매□ ③ 가습: 증기□, 온수□, 전기□ ④ 급탕: 증기 간접가열식□, 온수 직접가열식□, 온수 간접가열식□
다) 공조설비부분
① 열반송매체에 의한 분류
전공기 방식		단일덕트 정풍량방식□, 단일덕트 변풍량방식□, 단일덕트 말단재열방식□ 이중덕트방식□, 멀티존유닛방식□
전수 방식		2파이프 방식□, 3파이프 방식□, 4파이프 방식□
공기-수방식		유인유니트방식□, 공기+FCU방식□, 공기+방열기 방식□
냉매 방식		룸쿨러방식□, 소형히트펌프유닛방식□, 패키지유닛방식□
라) 내주부/외주부 조절방식
①실별제어, ②존별제어 ③용도별제어 ④각층제어 ⑤기타
6. 냉․ 난방 기계설비에 관한 사항.
가) 열원설비 ※ 설치된 장비에 대해서 작성하시며, 없는 장비나 칸이 부족한 경우는 작성란을 추가하셔도 됩니다.
구분	형식		용도	대수	용량			소비량(Nm3/h)	비고
보일러				대	㎏/h
				대	㎏/h
				대	㎏/h
구분	형식		용도	대수	냉방		난방	소비량(Nm3/h)	비고
냉온수기				대	RT		㎉/h
				대	RT		㎉/h
구분	형식		용도	대수	용량			소비전력(kW)	비고
냉동기				대	RT
				대	RT
구분	형식		용도	대수	용량			소비전력(kW)	비고
냉각탑				대	CRT
				대	CRT
구분	형식		용도	대수	1차	2차		비고
열교환기				대	kg/h	㎉/h
				대	kg/h	㎉/h

나) 공조설비
구분	형식	용도		인버터 제어 유무	대수 (EA)	코일용량			FAN 사양
						냉방 (kcal/h)	난방 (kcal/h)		S.A FAN (CMH/mmAq/kW)	R.A FAN (CMH/mmAq/kW)
AHU
구분	형식		용도		대수 (EA)	코일용량			FAN 소비전력 (W)	비 고
						냉방 (kcal/h)	난방 (kcal/h)
FCU
구분	형식		용도		대수 (EA)	코일용량			소비전력 (kW)	비고
						냉방능력 (㎉/h)	난방능력 (㎉/h)
패키지 에어컨
다) 반송설비
구분	형식		용도		대수 (EA)	인버터 제어 유무		사 양 (lpm/mAq/kW)			비고
펌프

구분	형식			용도				대수 (EA)	사 양 (CMH / mmAq / kW)			비고
팬
라) 신재생에너지
구분			형식			용도		대수 (EA)	용량	열원비율 (%)	설치위치	비고
태양광
태양열
지열
기타
※ 아래는 전기 설비 분야에 관한 질문입니다.
7. 전기 설비분야 관련 사항.
가) 수․ 배전용 변압기
NO		형식			용도			대수 (EA)	용량 (kVA)			비고
※ 아래는 건축물 전체에 대한 에너지절약 설비 설치에 관한 질문입니다. 해당하는 항목의 체크박스 □에 표시해 주세요.
8. 에너지 절약형 설비 설치 현황.
① 조명부분							1. 전자식 안정기 □, 2. 조명 제어시스템, 3. 국부 조명시스템 □, 4. 자동점멸장치 □ 5. 전구형 형광등 □, 6. 사용조명 절전기 □, 7. 조명용 센서 □, 8. 기타( ) □ 9. 기타( ) □, 10. 기타( )
② 폐열에너지 회수설비부문							1. 폐열이용교환장치 □, 2. 폐열이용가열장치□, 3. 폐열이용보일러 □, 4. 흡수식온도기 □ 5. 흡착식 냉수제조장치 □, 6. 열교환식 용제회수장치 □, 7. 폐압력이용발전장치 □ 8. 폐열이용발전장치 □, 9. 기타( ), 10. 기타( )
※ 아래는 건축물 전체에 대한 에너지절약 실천 방법에 관한 질문 입니다.

4. 에너지 사용량 조사

9. 건축물의 에너지 절약 실천 방법
① 열관리 부분
② 전기관리부분
10. 건축물 에너지 사용량 조사
1) 도시가스 공급업체
업체명							적용요금			난방 : 원			냉방 : 원
2) 계약전력
계약전력				kW			비상발전기 용량					kW
인입전압				kVA			최대 수요 전력량계 적용 여부
계약종별
3) 월별 에너지 사용량
※ 건물 전체의 3년간 에너지 사용량과 냉난방 가동 기간에 대한 조사입니다. 냉난방 가동기간은 해당 월에 해당 날짜 입력을 부탁드립니다. 사용하시는 에너지원이 없거나 단위가 다를 경우 항목을 수정하셔도 됩니다.
2017년	사용월	도시가스 (N㎥)			전력 (kWh)	지역난방 (Mcal)		태양광 생산량 (kWh)	태양열 생산량 (kcal)		지열 생산량 (kcal)			난방 가동시간	냉방 가동시간
	1월
	2월
	3월
	4월
	5월
	6월
	7월
	8월
	9월
	10월
	11월
	12월
	합계													-	-

2018년	사용월	도시가스 (N㎥)	전력 (kWh)	지역난방 (Mcal)	태양광 생산량 (kWh)	태양열 생산량 (kcal)	지열 생산량 (kcal)	난방 가동시간	냉방 가동시간
	1월
	2월
	3월
	4월
	5월
	6월
	7월
	8월
	9월
	10월
	11월
	12월
	합계							-	-
2019년	사용월	도시가스 (N㎥)	전력 (kWh)	지역난방 (Mcal)	태양광 생산량 (kWh)	태양열 생산량 (kcal)	지열 생산량 (kcal)	난방 가동시간	냉방 가동시간
	1월
	2월
	3월
	4월
	5월
	6월
	7월
	8월
	9월
	10월
	11월
	12월
	합계							-	-
조사에 답해 주셔서 감사합니다.