<양식>

교통사고 부재환자 점검결과 총괄표

☐ 점검개요

ㅇ 지자체명 :

ㅇ 담당부서 :

ㅇ 담당 공무원 / 연락처 :

☐ 점검내용

ㅇ 점검지역 : 예) 서울 종로구 수송동, 평창동 등

ㅇ 점검 의료기관 현황

의원					병원
신경외과	정형외과	한의원	기타	합계	개
개	개	개	개	개

☐ 점검결과

회차	점검일자	입원 환자	기재 외출·외박	무단 외출·외박	기타[1]	자배법[2] 준수여부	조치사항[3]
1회		명	명	명	명	준수(0개), 위반(0개)	과태료 부과(0개), 행정지도 등(0개)
2회		명	명	명	명
3회		명	명	명	명
4회		명	명	명	명
합계		명	명	명	명	준수(0개), 위반(0개)	과태료 부과(0개), 행정지도 등(0개)
[1] 교통사고 입원환자가 의료기관의 허락을 받았으나 기록하지 않은 경우 [2] 「자동차손해배상 보장법」 위반 여부 표기 : 준수 / 위반 [3] 위반에 대한 조치사항(예정 포함) 표기 : 과태료 부과, 행정지도 등

※ (붙임) 교통사고 부재환자 점검결과 보고서

(양식)

교통사고 부재환자 점검결과 보고서

1. 점검지역

시          구(군)

2. 점검일자

20  년     월      일 ~      월      일

3. 점검자

기관명(부서명)

성명

연락처

인

사무실:

H·P:

인

사무실:

H·P:

인

사무실:

H·P:

인

사무실:

H·P:

4. 점검 의료기관

점검대상 의료기관의 수가 많을 경우 별지에 기재 要

연번

의료

기관명

사업자 등록번호

대표자

허가 병상수

소재지 주소

전화

번호

1

2

3

5. 점검결과

의료기관명	입원 환자	기재 외출·외박	무단 외출·외박	기타[1]	자배법[2] 준수여부	조치사항[3]	입증[4]자료
	명	명	명	명
	명	명	명	명
	명	명	명	명
	명	명	명	명
	명	명	명	명
합계	명	명	명	명	준수(0개), 위반(0개)	과태료 부과(0개), 행정지도 등(0개)

[1] 교통사고 입원환자가 의료기관의 허락을 받았으나 기록하지 않은 경우

[2] 「자동차손해배상 보장법」 위반 여부 표기 : 준수 / 위반

[3] 위반에 대한 조치사항(예정 포함) 표기 : 과태료 부과, 행정지도 등

예) 과태료 부과(2백만원), 행정지도(지정서식 사용) 등

[4] 입증자료 표기 : 외출·외박 기록표, 외출증, 진료기록부 등

	< 작성요령 >
1. 점검지역 : 의료기관 소재 지역명 기재 2. 점검일자 : 점검을 위해 실제 의료기관을 방문한 날짜 기재 3. 점검자 : 점검자의 소속기관 및 부서명, 성명, 연락처 기재 4. 점검 의료기관 : 점검한 의료기관 세부현황 기재 5. 점검결과 - 의료기관별로 교통사고 입원환자수, 기재 외출‧외박 환자수, 무단 외출‧외박 환자수, 「자동차손해배상 보장법」 준수 여부, 조치사항(예정 포함), 입증자료 등 기재