체력측정 정보 제3자 제공에 대한 동의서

1. 제공하는 개인의 정보 : 성명, 생년월일, 성별, 체력측정(총 3회 측정) 항목 값

2. 제공기관 : 서울 OO초등학교, OO구보건소, 서울특별시 건강증진과

학교명, 보건소명 수정 하여 동의를 받아 주시길 바랍니다.

3. 제공목적 : 서울형 건강증진학교 프로그램 효과평가

4. 제공받는 자의 개인정보 보유 이용기간 : 제공일로부터 1년

위와 같이 개인별 건강 및 체력 관련 정보 통합 관리를 위해 체력인증센터에서 측정한 체력측정 항목에 대한 정보를 서울번동초등학교, 강북구보건소, 서울특별시 건강증진과에 제공하는 것에 동의합니까?

※ 체력측정 정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 제3자가 제공하는 서비스는 제공받을 수 없습니다.

동의함           □

동의하지 않음    □

2021 년  6 월    일

신청인 학년, 반, 번호 :

신청인 생년월일 :

신청인 성명 :             (서명)

■ 신청인이 만 14세 미만인 경우 법정대리인 동의

법정대리인 연락처 :

신청인과의 관계 :

법정대리인 :             (서명)

체력측정 정보 제3자 제공에 대한 동의서 현황표

동의서 취합이 완료되면 보건소에서 이 양식에 학교별로 작성하여 제출하여 주시길 바랍니다.

□ 소  속 : 학교명 작성

연번	학년	반	번호	신 청 인 생년월일	신 청 인 성 명	동의함	동의하지 않음	서 명
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