(서식 2)

공적심사위원회 심의의결서

(OOOO국·관 및 소속기관)

□ 심의안건

○ 00000000 유공자 정부포상 추천 공적심사 : 00명

○ 00000000 유공자 청장표창 공적심사 : 00명

□ 의결사항

○ 붙임과 같이 정부포상 추천 및 청장표창을 수여하기로 심의 의결함

- 붙임 : 대상자 명단 및 공적내용

년   월   일

구 분	직 위	성 명	가․부	서 명
위 원 장
위 원
간 사

(서식 8)

청장표창 추천자 현황

소속	계급 (직위)	대외직명 (일반직)	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
00도 00소방서	소방위
《예시》.
○○회사	사장	-	홍길동	10-05-03	-	언론보도(‘06.7.1)
○○도 ○○시	지방행정주사	주무관	이몽룡	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2022 .    .   .

작성자  OOOO과           (직급)           (성명)          (서명)

확인자  OOOO과장         (직급)            (성명)          (서명)

<작성 시 참고사항>

① 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

② 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

(서식 9-①)

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)계 급			(10)직 위				(11)대외직명			일반직표기
(12)근무기간	20년 05월(추천일기준)				(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
* 공적사항에 있는 실적위주(미사여구 제외) 6하 원칙에 따라 작성(반드시 준수)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위				미기재
조 사 자
(17)소 속				(18)직 위
(19)직 급				(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022 년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

(서식 9-③)

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창 이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (피추천인의 소속기관의 장 직인) (직인)

(서식 9-④)

청장표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		계급(직위)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 청장표창(상장) 대상자로 추천됨에 따라 소방청 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 청장표창업무지침 상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 청장표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 청장표창(상장)이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

.       .       .

(피추천인 성명)                    (서명)

공적심사위원 적격여부 점검표

※ 포상 건별 공적심사위원회 개최 전 위원별 적격여부 점검

안 건	○○발전 유공 등에 대한 공적조서	소관기관		○○청(○○과)
심사대상	정부포상 후보자 외 명	심 사 일		2017. . .
점검항목			적격여부			비고
			가		부
1. 일반요건
1) 대한민국 국민일 것
2) 국가공무원법상 결격사유에 해당하지 않을 것
① 금고 이상의 실형을 선고받고 집행을 종료하거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년 미경과
② 금고 이상의 형의 집행유예 선고후 2년 미경과
③ 금고 이상의 형의 선고유예 기간 중
④ 법원판결에 의한 자격상실 또는 자격정지
⑤ 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 2년 미경과
⑥ 피성년후견인, 피한정후견인
⑦ 공무원 파면처분 후 5년 미경과
⑧ 공무원 해임처분 후 3년 미경과
3) 정부포상이 취소된 적이 없을 것
4) 기타( )
2. 제척사유
1) 위원이 심사 대상자인 경우
2) 심사 대상자와 친족관계에 있거나 있었던 경우
3) 심사대상 공적 또는 포상취소 요건 사실에 관여한 경우
3. 회피사유
1) 제척사유에 해당되는 경우
2) 본인 스스로 공정한 심사가 어려운 사정이 있는 경우

위 기재 사항이 사실임을 확인합니다.

202.    .     .

소방청 정부포상공적심사위원회 위원 (성명)         (서명)

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