[붙임] 활동계획서(신청서)

2016 한강사업본부 청소년 자기주도형 봉사활동

활동계획서

활동구분	해당되는 곳 하나만 체크
참가형태	□ 청소년(개인) □ 가족(청소년 포함) □ 청소년 동아리(단체)

인적사항
성 명	(동아리·단체의 경우 대표자)	성 별
단 체 명 (동아리명)		봉사자 인원 (신청인원)	(개인 : 해당 없음) (가족, 동아리·단체 : 봉사자 총인원)
소 속	(학교 및 소속기관 표시)
주 소	(동아리·단체의 경우 대표자)	연 락 처	(학생) 단체의 경우, 대표학생 번호
E-MAIL			(지도자) 교사 또는 학부모 번호

활동내용
활 동 기 간			활 동 명	활동횟수	활동시간	참여인원
~
활 동 장 소
활동내용 (간략히 서술)

봉사자(신청자) 명단
순번	성 명	성별	생년월일	소 속	학년	역할

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 한강사업본부에서 진행하는

청소년 자기주도형 봉사활동 계획서를 다음과 같이 제출합니다.

2016년  7월    일

대 표 자 :                (인)

[별지] 개인정보 처리에 관한 동의서 (개인용)

본인은 2016 한강사업본부 청소년 자기주도형 봉사활동에 참여함에 있어 아래의 내용을 확인하고, 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 한강사업본부에서 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다. 또한 제출자료(신청서, 활동보고서)에 기록된 내용이 사실과 다를 경우, 활동증명서 발급 및 시상에서 제외될 수 있으며 제출자료의 저작권 및 활동사진의 초상권이 주관기관(한강사업본부)에 귀속되는 것을 동의합니다.

	【 개인정보 제공․이용 동의 안내】
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위 내용은 사실과 다름이 없으며, 다음과 같이 제출합니다.

2016.   7.      .

성  명                  (인)

[별지] 개인정보 처리에 관한 동의서 (단체용)

본인은 2016 한강사업본부 청소년 자기주도형 봉사활동에 참여함에 있어 아래의 내용을 확인하고, 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 한강사업본부에서 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다. 또한 제출자료(신청서, 활동보고서)에 기록된 내용이 사실과 다를 경우, 활동증명서 발급 및 시상에서 제외될 수 있으며 제출자료의저작권 및 활동사진의 초상권이 주관기관(한강사업본부)에 귀속되는 것을 동의합니다.

번 호	소 속	이 름	서 명
1
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4
5
6
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10

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 다음과 같이 제출합니다.

2016년  7월    일

대 표 자 :                (인)