					접수번호 (표기하지 않음)
「2017 제2회 청소년 문화체험캠프」참가신청서
참가자 인적사항
성 명			학교/학년
주민등록번호			참가자연락처
보호자명			보호자연락처
주 소
참가신청자의 법정대리인(학부모)은 「성북구 개인정보 수집 및 이용 등 처리지침」에 대한 내용을 확인하고 이에 동의합니다.				□ 동의함			서명
				□ 동의하지 않음
신청동기 및 기대하는 점
참가자 및 보호자동의서		성북구가 지원하고 주관하는 ⌜2017 성북구 청소년 문화체험캠프」에 참가함에 있어 성북구 및 캠프현장(숙박시설 등) 내 지도자의 안내와 통제에 따라 안전수칙을 준수하고 성실한 자세로 교육에 임할 것을 다짐하며, 본인의 부주의 또는 통제권 이탈(개별행동)로 인한 안전사고 시 그에 따른 모든 책임은 본인이 감수할 것을 서약합니다. 아울러 캠프 기간 중의 활동모습(사진, 영상)은 향후 관련 홍보에 이용될 수 있으며 이에 동의합니다. 참가자 : (서명) 보호자 : (서명)
「2016년 제1회 청소년 문화체험캠프」에 위와 같은 내용으로 참가 신청합니다. 2017년 월 일 성북구청장 귀하
E-mail : i159357@sb.go.kr TEL 02)2241-2413

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

성북구청에서는 「2017 제2회 청소년 문화체험캠프」운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 2017 제2회 청소년 문화체험캠프

② 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자 및 보호자의 성명‧연락처, 주민등록번호, 학교, 학년, 주소

③ 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 문화체험캠프 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않습니다.

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

① 목적

2017 제2회 청소년 문화체험캠프

- 문화체험캠프 진행시 차량이동을 위한 여행자보험가입

② 위탁하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 주민등록번호, 학교, 반, 주소, 연락처, 이메일

③ 위탁대상 기관 : 협동조합 마을온예술, 동부화재(여행자보험가입)

④ 보유 및 이용 기간 : 수집일로부터 문화체험캠프 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 대한 미동의 안내

본캠프 참여 신청자의 법적대리인(보호자)은 본 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의 거부 시 2017 제2회 청소년 문화체험캠프 특성상 해당 사업 참여가 불가능함을 알려드립니다.

※ 개인정보 수집자(기관)은 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지     않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2017년     월     일

신청인 이름 :               (인)

법정대리인(보호자) 이름 :               (인)

건강상태 보증서

1. 성명 :

2. 생년월일 :

상기인은 성북구의 2017 제2회 청소년 문화체험캠프에 참가 하는데 있어 건강상으로 이상 없음을 확인합니다.

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)