청   구   서

○○○○(사업장명 에서 2017 년 4 분기 공공일자리 근로자의 임금을 아래와 같이 청구합니다.

- 아     래 -

지급액			청구자			비고
총지급액	회사부담액	서울시지원액	계좌번호	은행명	성명

2017  년   10  월    일

작성자 :                        (인)

확인자 :                      (직인)

청구내역 산출 근거

▢ 예산배정 현황

(단위 : 원)

기지원액 (A)	전분기까지 집행내역		당분기 소요액 (C)	당분기 신청액 (D)	지원액 누 계 (E)
	집행액	잔액(B)

※ 1. 당분기신청액(D) = 당분기 소요액(C) - 잔액(B)

2. 지원액누계(E) = 기지원액(A) + 당분기신청액(D)

▢ 당분기 소요액 산출 내역

(단위 : 원)

구 분	산 출 기 초	자활지원과 지원 비율
계
기본급		%
제수당		%
퇴직금		%
사회보험료		%