청   구   서

○○○○○(현장명 / 업체명)에서 2015 년 분기(2,3월) 파견 근로자의 임금을 아래와 같이 청구합니다.

- 아     래 -

지급액			청구자			비고
총지급액	회사부담액	서울시 지원액	계좌번호	은행명	성명

20  년    월   일

담당자 :                        (인)

시설장 :                      (직인)