참가신청서

□ 지자체 담당공무원

연번	시도	시군구	부서명	직급	성명	휴대폰번호
1						010-
2						010-
3						010-

□ 시설 관계자

연번	시도	시군구	시설명	직급	성명	휴대폰번호
1						010-
2						010-
3						010-
4						010-
5						010-

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

개인정보 수집·이용 동의

1. 수집·이용 목적

- 2019년 장애인직업재활시설 관계자 교육

2. 수집항목 : 성명(국문), 소속 및 직급, 휴대폰번호

3. 이용 및 보유기간 : 이용 목적 달성시까지

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 2019년 장애인직업재활시설 관계자 교육 신청 및 참가에 제한이 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

본인 확인을 위한 고유식별정보 수집 동의

□ 예 □ 아니오